70세 남성이 급성 소장 폐색으로 보존적 치료 중이다. 48시간 경과 후에도 증상이 지속되고 복통이 악화되었다. V/S: BP 95/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 복부 압통(+++), 반발 압통(+), 근성 방어(+). 혈액검사: WBC 18,000/μL, lactate 4 mmol/L. 다음으로 가장 적절한 처치는?
1보존적 치료 지속
2Gastrografin 추가 투여
3복부 CT 재검
4응급 수술적 탐색술✓ 정답
5대장 내시경
해설
교액성 소장 폐색(strangulated obstruction)의 징후: ①지속적인 심한 복통, ②발열, ③빈맥, ④복막염 징후(반발 압통, 근성 방어), ⑤WBC > 15,000/μL, ⑥lactate 상승, ⑦대사성 산증. 교액성 폐색은 장 허혈과 괴사를 의미하며, 지연 시 천공과 패혈증으로 진행한다. 즉시 응급 수술로 괴사 장을 절제해야 한다. 사망률은 조기 수술 시 < 10%, 지연 시 > 30%이다(KMLE 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 소장 폐색으로 보존적 치료 중이었으나, 48시간 후에 교액성 폐색(Strangulated Obstruction)으로 진행한 전형적인 증례입니다.
진단 (Diagnosis): 교액성 소장 폐색
보존적 치료(금식, 위관 감압, 수액 요법)에도 불구하고 증상이 지속되고 악화된 점이 첫 번째 경고 신호입니다. 환자의 활력 징후와 검사 소견은 교액성 폐색의 Pathognomonic! 징후들을 모두 보여줍니다: 지속적 심한 복통, 발열(38.5℃), 빈맥(HR 120회/분), 저혈압(BP 95/60 mmHg), 복막염 징후(반발 압통, 근성 방어), 백혈구 증가증(WBC 18,000/μL), 그리고 가장 중요한 Lactate 4 mmol/L 상승. Lactate 상승은 장의 허혈과 괴사가 이미 진행 중임을 의미하는 매우 특이적인 지표입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 교액성 폐색은 단순한 장 내용물의 통과 장애가 아닌, 장간막 혈관의 압박으로 인한 장 허혈(Intestinal Ischemia) 상태입니다. 시간이 지날수록 허혈 부위는 괴사(Necrosis)로 진행하고, 결국 장 천공(Perforation)과 치명적인 패혈증(Sepsis)을 유발합니다. 이 단계에서는 더 이상의 보존적 치료나 진단적 검사는 시간을 낭비할 뿐입니다. 응급 수술적 탐색술(Emergent Surgical Exploration)이 유일한 치료법이며, 괴사된 장을 절제하고 혈류를 회복시켜야 합니다. 지연은 사망률을 급격히 높입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 감별 포인트! 보존적 치료 지속: 교액성 폐색이 의심되는 상황에서 보존적 치료를 계속하는 것은 금기입니다. 단순 폐색(Simple Obstruction)일 때만 적용됩니다.
② Gastrografin 추가 투여: Gastrografin(조영제) 투여는 부분적 단순 폐색에서 장 운동을 촉진하고 진단에 도움을 줄 수 있지만, 복막염 징후나 Lactate 상승이 있는 경우 절대 금기입니다.
③ 복부 CT 재검: CT는 폐색의 원인과 위치를 파악하는 데 유용하지만, 이미 교액성 폐색이 명백한(복막염 징후 + Lactate 상승) 응급 상황에서는 수술실로 가기 전에 불필요한 지연을 초래합니다.
⑤ 대장 내시경: 대장 폐색(특히 대장암)을 평가하는 검사입니다. 이 환자의 증상과 징후는 소장 폐색에 더 부합하며, 응급 수술이 필요한 상황에서 내시경은 적절하지 않습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 응급 평가: 활력 징후 불안정, 복막염 징후, Lactate 상승 확인.
2. 즉시 수술 준비: 광범위 항생제 정맥 주사, 수액 공급, 수술 동의서 취득.
3. 수술적 탐색 및 치료: 복강경 또는 개복술을 통해 괴사 장 절제 및 장문합술/조루술 수행.
4. 수술 후 관리: 집중 치료실(ICU) 관리, 지속적인 패혈증 치료.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 70세 남성, 급성 복통으로 소장 폐색 진단 후 보존적 치료 중. 48시간 후 상태 악화(복통 증가, 발열, 활력 징후 불안정).진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 단계에서 가장 중요한 "검사"는 환자의 임상 소견 자체입니다. 복막염 징후와 Lactate 상승은 이미 충분한 수술 적응증을 제공합니다. 추가 검사는 수술실로 가는 길에 빠른 초음파 정도로 제한됩니다.치료 계획 (Management Plan): 1) 광범위 항생제(예: Piperacillin/tazobactam) 정맥 주사. 2) 대량 수액 요법. 3) 즉시 응급 수술. 수술 목표는 괴사 장 절제 및 장관 연속성 회복/조루 형성.주의사항 (Contraindications & Warning): 교액성 폐색이 의심될 때는 진통제로 통증을 가리는 것, 추가적인 보존적 치료 시도, 불필요한 영상의학 검사로 인한 지연은 모두 절대 금기입니다.
레지던트 선배의 팁: "복통 환자에서 'Lactate 상승'은 거의 항상 Red Flag입니다. 장 허혈, 장간막 혈전증, 중증 췌장염 등 생명을 위협하는 질환을 의미하죠. Lactate가 높고 복막염 징후가 있으면, 논의할 것도 없이 외과 선생님께 전화하세요!"