55세 남성이 2일간 복통, 구토, 복부 팽만을 주소로 응급실에 내원했다. 10년 전 충수절제술 병력이 있다… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

55세 남성이 2일간 복통, 구토, 복부 팽만을 주소로 응급실에 내원했다. 10년 전 충수절제술 병력이 있다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 105회/분, RR 20회/분, BT 37.2℃. 신체검진: 복부 팽만(+++), 장음 항진(금속성 음), 압통(+), 반발 압통(-). 복부 X선은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

복부 X선(앙와위, 입위): 다수의 확장된 소장 고리(> 3cm), 계단 모양의 공기-액체 수평면(air-fluid level), 대장 가스 감소
해설
기계적 소장 폐색의 특징: ①확장된 소장(> 3cm), ②다수의 공기-액체 수평면, ③장음 항진(금속성 음, tinkling sound), ④대장 가스 감소. 마비성 장폐쇄증은 장음 감소/소실과 소장+대장 모두 확장이 특징이다. 수술 병력(유착)은 기계적 소장 폐색의 가장 흔한 원인이다(60-75%)(KMLE 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 복통, 구토, 복부 팽만과 함께 Pathognomonic!인 금속성 장음을 보입니다. 복부 X선 소견은 3cm 이상의 확장된 소장 고리, 계단 모양의 공기-액체 수평면, 그리고 대장 가스 감소를 보여줍니다. 이 모든 소견은 소장에서 기계적 폐색이 발생했고, 그 내용물이 대장으로 전달되지 못하고 있음을 의미합니다. 과거 충수절제술 병력은 유착(Adhesion)에 의한 폐색을 시사하는 중요한 단서입니다. 따라서 가장 적절한 진단은 기계적 소장 폐색(Mechanical Small Bowel Obstruction)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 기계적 장폐색은 장관의 물리적 폐색으로, 폐색 부위 근위부(proximal)의 장관이 팽창하고, 장내용물이 정체되며, 장벽의 혈류 장애(협착/strangulation)로 이어질 수 있습니다. 이로 인해 발생하는 전형적인 삼중주는 복통, 구토, 팽만입니다. X선에서 대장 가스가 감소된 이유는 폐색이 소장에 있기 때문에 대장까지 공기나 내용물이 도달하지 못하기 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 마비성 장폐쇄증(Ileus)은 장운동 자체의 마비로 인한 기능적 폐색입니다. 이 경우 장음은 감소하거나 소실되며, X선상 소장과 대장이 모두 확장되는 것이 특징입니다. 본 증례의 '장음 항진'과 '대장 가스 감소'는 마비성 장폐쇄증과는 맞지 않습니다.
③번 기계적 대장 폐색은 주로 대장암 등이 원인이며, X선상 소장보다는 대장의 현저한 확장이 두드러집니다. 초기에는 구토가 덜 나타날 수 있습니다.
④번 급성 위확장(Acute Gastric Dilatation)은 주로 상복부 팽만과 구토가 특징이며, X선상 거대한 위의 공기 음영이 보입니다.
⑤번 장중첩증(Intussusception)은 주로 영유아에서 발생하며, 복부 X선보다는 초음파에서 "표적 징후(target sign)"가 진단에 도움이 됩니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 급성 발병의 복통/구토/팽만. 과거력: 충수절제술. 신체검진: 복부 팽만(+++), 금속성 장음, 압통(+). 활력 징후: 약한 빈맥(HR 105)이 보이나 혈압은 유지됨. 이는 조기 탈수 증상을 시사합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 초기 검사: 기본 혈액 검사(CBC, 전해질, 신기능, 젖산염), 복부 X선(앙와위/입위)이 1차 검사입니다. 2. 확진 및 원인 규명: 복부 CT 스캔은 폐색 부위, 정도, 원인(유착, 탈장, 종양 등) 및 합병증(협착/strangulation)을 평가하는 데 필수적입니다. CT에서 "변환점(transition point)"을 찾는 것이 핵심입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 보존적 치료: NPO(경구 금식), 비위관 감압(Nasogastric tube decompression), 정맥 수액 요법, 전해질 교정이 초기 기본 치료입니다. 2. 수술 적응증: 협착(Strangulation) 의심(지속적 국소 압통, 발열, 백혈구 증가, 대사성 산증), 보존적 치료에 반응 없음, 완전 폐색 시에는 긴급 수술(장절제술 등)이 필요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 장폐색 환자에게 진통제(특히 오피오이드)를 과도하게 투여하면 장운동을 더욱 억제할 수 있습니다. 또한, 보존적 치료 중에도 활력 징후와 복부 증상을 지속적으로 모니터링하여 협착으로의 진행을 빠르게 발견해야 합니다.

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