65세 남성이 심한 복통과 혈변을 동반한 설사를 주소로 내원했다. 과거 심방세동 병력이 있으며, 항응고제는 불규칙하게 복용 중이었다. V/S는 BP 90/60mmHg, HR 120/min, BT 37.5도이다. 신체검진에서 복부 압통은 있으나 심하지 않다. 혈액검사에서 젖산 (Lactate) 수치가 5.0mmol/L로 상승되어 있다. 가장 의심되는 진단은?

심방세동, 쇼크(저혈압, 빈맥), 심한 복통 및 혈변, 그리고 허혈을 시사하는 젖산 수치 상승은 급성 장간막 허혈을 강하게 의심하게 한다. 이는 장폐색과 감별해야 할 치명적인 질환이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 장간막 허혈(Acute Mesenteric Ischemia)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 병태생리적 삼각형을 이해하는 것입니다: (1) 심방세동(Atrial Fibrillation)으로 인한 심장 색전(Cardiac Embolism) → (2) 상장간막동맥(SMA) 색전으로 인한 장 허혈(Intestinal Ischemia) → (3) 허혈성 장 손상으로 인한 젖산(Lactate) 상승과 혈변(Hematochezia). 정답 근거 및 기전: 급성 장간막 허혈은 "심한 복통에 비해 신체 검진 소견이 미미하다(Pain out of proportion to physical exam)"는 특징이 있습니다. 이 환자도 심한 복통을 호출하지만 복부 압통은 심하지 않다고 기술되어 있죠. 더욱이, 심방세동 병력과 항응고제 불규칙 복용은 색전의 위험을 높입니다. 혈변은 허혈로 인한 점막 괴사의 징후이며, 젖산 5.0 mmol/L (정상: 0.5-1.6 mmol/L)는 조직 관류 부전과 장괴사를 강력히 시사하는 지표입니다. 저혈압과 빈맥은 이미 진행된 쇼크 상태를 의미합니다. 오답 분석: 감별 포인트! ① 기계적 소장 폐색: 통증이 발작적(복통-구토-팽만의 패턴)이며, 젖산 상승은 후기에 나타납니다. 혈변은 전형적이지 않습니다. ② 급성 충수염: 통증이 우하복부로 이동하며, 맥버니 점(McBurney's point) 압통이 뚜렷합니다. 젖산 상승과 혈변은 드뭅니다. ③ 대장 게실염: 통증이 주로 좌하복부에 국한되며, 발열과 백혈구 증가가 두드러집니다. 급성 장간막 허혈보다 진행이 느립니다. ⑤ 마비성 장폐색: 통증보다는 팽만이 주증상이며, 장음이 감소하거나 소실됩니다. 혈변과 젖산 상승은 초기 징후가 아닙니다. 치료 알고리즘: 급성 장간막 허혈은 외과적 응급 상황입니다. 1) 즉시 대량 수액 공급 및 항생제 투여. 2) CT 혈관조영술(CT Angiography)이 확진을 위한 1차 영상 검사입니다. 3) 혈관조영술을 통한 혈전 용해술 또는 개복 탐색술(Exploratory Laparotomy) 및 괴사 장절제술이 치료의 근간입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 심방세동 병력, 항응고제 불규칙 복용. 심한 복통, 혈변, 쇼크 징후(BP 90/60, HR 120), 젖산 상승(5.0). 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 대량 정맥 수액 공급, 혈액 가스 분석(젖산 확인), 기본 혈액 검사(전해질, 신기능, 응고 검사). 2. 확진 검사: 복부 CT 혈관조영술. 조영제를 사용한 동맥기와 정맥기 영상을 통해 SMA 폐색 부위와 장벽 비후, 장기낭(Gas in the bowel wall) 등의 괴사 징후를 평가합니다. 치료 계획: - 응급 수술 적응증: 젖산 상승, 복막 징후, 혈역학적 불안정이 있으면 즉시 수술실로 이동합니다. - 수술 목표: 허혈 부위 확인, 혈관 재개통(색전제거술), 괴사된 장관 절제. 주의사항: 진단이 지연되면 장괴사와 패혈성 쇼크로 진행되어 사망률이 극히 높습니다. "심한 복통 + 쇼크 + 혈변 + 젖산 상승" 조합을 보이면 반드시 급성 장간막 허혈을 1순위로 의심해야 합니다.