75세 여성, 고혈압 외 특이 병력 없으며, 3일 전부터 시작된 복부 팽만과 복통을 호소한다. 복부 CT 소견은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

대장암에 의한 완전 또는 아(亞)완전 폐색은 응급 수술이 필요한 상황이다. CT에서 확인된 종양성 병변은 대장암에 의한 기계적 대장 폐색을 의미하며, 종양 절제 및 폐색 해소를 위한 수술이 필수적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 75세 여성으로, 3일간의 복부 팽만과 복통을 주소로 내원했으며, CT에서 좌측 결장에 조영 증강되는 종괴로 인한 거의 완전한 내강 폐색과 근위부 대장의 확장(폐색성 장폐색) 소견이 확인되었습니다. 이는 대장암(Colon Cancer)에 의한 기계적 장폐색(Mechanical Bowel Obstruction)의 전형적인 증례입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 감별 포인트! 대장암에 의한 완전 또는 아완전 폐색은 외과적 응급 상황입니다. 폐색이 지속되면 장벽의 허혈, 괴사, 천공으로 이어질 수 있으며, 이는 패혈증과 사망으로 진행할 수 있습니다. 따라서 응급 수술을 통한 폐색 해소 및 암 절제가 가장 적절한 치료입니다. 수술 목표는 1) 급성 폐색의 해소, 2) 가능한 경우 1차 암 절제를 동시에 수행하는 것입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 비위관 감압 및 수액 치료: 보존적 치료의 일부이지만, 이는 부분적 폐색이나 유착에 의한 폐색, 또는 수술 전 준비 과정에서 보조적으로 사용됩니다. CT에서 확인된 종양성 완전 폐색의 경우, 단독 치료로는 부적절하며 지연은 천공 위험을 높입니다.
② 장운동 촉진제 투여: 기계적 장폐색에서 장운동을 촉진시키는 것은 절대 금기입니다. 장벽 긴장도를 증가시켜 천공 위험을 현저히 높입니다.
④ 대장 내시경을 이용한 스텐트 삽입: 고위험군 환자에서 완화적 목적이나 수술 전 준비(Bridge to surgery)로 고려될 수 있습니다. 그러나 이 환자는 특별한 고위험 병력이 언급되지 않았고, CT에서 병변이 명확히 국한되어 있어, 응급 수술이 1차 치료로 더 적절합니다.
⑤ 복강경을 이용한 유착 박리: CT 소견이 종양성 병변을 명시하고 있습니다. 유착에 의한 폐색은 일반적으로 이전 복부 수술력이 있는 경우에 의심되며, 이 증례의 소견과는 맞지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 진단: CT로 대장암에 의한 기계적 장폐색 확인.
2. 초기 처치: 정맥 수액 공급, 전해질 교정, 비위관 삽입으로 위 감압(수술 전 준비 과정).
3. 확정적 치료: 응급 수술 (예: 좌측 결장암의 경우, 폐색 부위 절제 및 일차 문합 또는 Hartmann 술식).
4. 수술 후: 병리 검사 후 병기 결정 및 보조 항암 치료 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 75세 여성, 급성 발병의 복부 팽만 및 통증. 고혈압 외 특이 과거력 없음. CT: 좌측 결장의 조영 증강 종괴에 의한 내강 폐색 및 근위부 대장 확장.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
- 가장 먼저 할 검사: 신체 검진(복부 압통, 반탄력, 장음) 및 기본 혈액 검사(백혈구, 젖산염(Lactate)으로 장 허혈 평가).
- 확진 및 평가 검사: 복부 CT는 장폐색의 원인, 위치, 정도, 합병증(천공, 허혈) 평가에 Gold Standard입니다.

치료 계획 (Management Plan):
1. 응급 수술 적응증: 대장암에 의한 완전/아완전 폐색, 복막 징후, 장 허혈/천공 증거.
2. 수술 옵션: 1차 절제 및 문합(혈역학적으로 안정적, 장 준비 가능 시), 또는 절제 후 장루 조성(Hartmann procedure; 고령, 불안정, 천공 시 안전한 선택).
3. 수술 후 관리: 장 기능 회복까지 비위관 유지, 정맥 수액, 통증 조절, 혈전증 예방.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 기계적 장폐색 환자에게 장운동 촉진제(예: 네오스티그민), 경구 섭취는 절대 금기.
- 복막 징후(반발압통, 강직)나 젖산염 상승은 장 괴사/천공을 시사하는 응급 수술 적응증입니다.

레지던트 선배의 팁 "대장암 폐색은 '종양 + 폐색 + 확장'이라는 CT 삼종 세트로 기억하세요. 보기에서 '응급 수술'이 보이면, 먼저 '천공이나 허혈 위험이 있나?'를 생각해보세요. 이 경우 보존적 치료나 스텐트는 시간을 끌며 위험만 높입니다. 고령이라고 해서 수술을 피하는 게 아니라, 상태를 안정시킨 후 가장 안전한 수술 방법을 선택하는 게 핵심이에요."