소장 폐색 환자에서 비위관 삽입 감압술 시행 후 호전되지 않고, 복통이 악화되며 발열 (38.5℃)과 빈맥 … | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
소장 폐색 환자에서 비위관 삽입 감압술 시행 후 호전되지 않고, 복통이 악화되며 발열 (38.5℃)과 빈맥 (110회/분)이 동반되었다. 백혈구는 15,000 / mm^3이다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 조치는?
1경구 수액 보충 시작
2장운동 촉진제 추가 투여
3진단적 복강경 검사
4응급 수술 (Exploratory Laparotomy) 준비✓ 정답
5장기간 비위관 감압 유지
해설
발열, 빈맥, 백혈구 증가증 및 복통 악화는 장 허혈 또는 괴사로 인한 교액 (Strangulation) 또는 천공 (Perforation)을 시사하는 징후로, 이는 내과적 치료의 실패 및 생명을 위협하는 합병증이므로 즉각적인 응급 수술이 필요하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 소장 폐색(Intestinal Obstruction)으로 비위관 감압술(Nasogastric Decompression)을 시행받았으나, 내과적 치료에 반응하지 않고 오히려 악화되는 징후를 보이고 있습니다. 발열, 빈맥, 백혈구 증가는 감별 포인트! 단순 폐색을 넘어 교액성 장폐색(Strangulated Obstruction) 또는 장 천공(Intestinal Perforation)을 강력히 시사하는 위험 신호(Red Flag)입니다. 교액성 폐색은 장간막 혈관이 꼬여 혈류가 차단되어 장 허혈(Ischemia)과 괴사(Necrosis)로 빠르게 진행되는 응급 상황입니다.
핵심! 교액성 장폐색의 징후는 "5F"로 기억하세요: Fever(발열), Feverish heart rate(빈맥), Foul vomiting(악취 나는 구토), Focused tenderness(국소적 압통), Failing non-operative management(비수술적 치료 실패). 이 환자는 이 중 4가지를 보이고 있습니다.
따라서, 가장 먼저 시행해야 할 조치는 응급 수술(Exploratory Laparotomy) 준비입니다. 추가적인 검사나 내과적 치료로 시간을 끌면 괴사된 장이 파열되어 패혈증(Septic Shock)으로 진행할 수 있어 사망률이 급격히 상승합니다. 수술 준비는 수액 공급, 항생제 정맥 투여, 마취 평가 등을 포함한 즉각적인 행동을 의미합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성, 복부 팽만과 구토로 내원해 소장 폐색 진단 후 비위관 감압술 시행. 24시간 후 복통이 악화되고 발열(38.5℃), 빈맥(110회/분) 발생. 백혈구 15,000/mm³ (정상: 4,000-10,000/mm³).
진단적 접근: 이 단계에서 복부 CT는 장 허혈 소견(장벽 비후, 장간막 혈관의 '혜성꼬리' 소실, 기포증(Pneumatosis Intestinalis))을 확인하는 데 도움을 줄 수 있지만, 수술을 지연시킬 수 있는 검사는 금물입니다. 임상적 징후가 명확하면 CT 없이 바로 수술실로 가는 것이 원칙입니다.
치료 계획:
1. 응급 수술 준비: 대량 수액 정맥 주입, 광범위 항생제(예: Piperacillin-tazobactam) 정맥 투여, 혈액 검사 및 교차 시험(Cross-match).
2. 수술 목표: 괴사된 장 절제(Resection) 및 문합(Anastomosis) 또는 일시적 장루 조성(Stoma Creation).
주의사항: 교액성 폐색이 의심될 때 절대 해서는 안 되는 것은 장운동 촉진제(Prokinetics) 투여입니다. 이는 장 천공 위험을 높입니다. 또한, 비위관 감압만으로 호전될 것이라는 기대는 위험합니다.
레지던트 선배의 팁
"장폐색 문제에서 '발열+빈맥+백혈구 증가+통증 악화' 조합은 KMLE에서 거의 100% 교액성 폐색 → 응급 수술을 묻는 신호탄이에요. '가장 먼저'라는 질문에 갈등할 때는, 환자의 생명을 위협하는 합병증을 먼저 막는 조치를 생각하세요. 이 경우 수술 준비가 진단적 복강경보다 더 시급한 '첫 번째 행동'입니다."
핵심 개념
교액성 장폐색(Strangulated Intestinal Obstruction) — 장간막 혈관이 꼬여 혈류가 차단되어 장관의 허혈과 괴사가 발생하는 생명을 위협하는 상태. 발열, 빈맥, 백혈구 증가, 국소적 압통/반발압통이 특징.
Exploratory Laparotomy — 진단 및 치료를 위한 개복술. 원인 불명의 급성 복증이나 교액성 장폐색, 장 천공이 의심될 때 응급으로 시행하는 표준 수술법.
비위관 감압술(Nasogastric Decompression) — 비위관을 통해 위와 장의 내용물 및 공기를 빼내는 방법. 단순 장폐색의 초기 보존적 치료로 사용되며, 구토 완화와 폐색 부위의 압력 감소를 목표로 함.
복막염 징후(Signs of Peritonitis) — 복막 자극을 나타내는 증상. 반발압통(Rebound Tenderness), 복부 강직(Rigidity), 장음 소실, 발열, 빈맥 등이 포함되며, 외과적 개입이 필요한 급성 외과적 복증을 의미.
Pneumatosis Intestinalis — 장벽 내에 가스가 존재하는 상태. CT에서 발견될 수 있으며, 장 허혈이나 괴사의 징후로 간주되어 응급 수술의 적응증이 될 수 있음.
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