KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변증(Cirrhosis)과 문맥고혈압(Portal Hypertension)으로 인해 이미 2회의 정맥류 출혈을 경험했으며, 내시경 치료를 받은 상태입니다. 현재 내시경 소견은 Pathognomonic! 고위험 정맥류(Grade III, red color sign 양성)와 심한 위정맥류를 보여줍니다. 이는 재출혈 위험이 매우 높음을 의미합니다.
핵심! 재발성 정맥류 출혈의 2차 예방 알고리즘에서, 1차 치료는 내시경 정맥류 결찰술(EVL)과 비선택적 베타차단제(Non-selective Beta Blocker, NSBB)의 병용입니다. 그러나 이 환자는 이미 "2회의 정맥류 출혈로 내시경 치료를 받았다"고 명시되어 있습니다. 이는 1차 예방(출혈 전)이 아닌, 2차 예방(재출혈 방지) 단계에서 이미 내시경 치료가 시행되었음을 의미합니다. 문맥고혈압의 근본 원인을 해결하지 않는 한, 내시경 치료나 약물만으로는 재출혈을 완전히 막기 어렵습니다.
따라서, "내시경/약물 치료에도 불구하고 재출혈이 발생하거나 재발 위험이 매우 높은 경우"의 다음 단계는 문맥압을 직접 감소시키는 경경정맥 간내 문맥전신 션트(TIPS)입니다. TIPS는 간내에 인공적인 션트를 만들어 문맥계의 혈액을 직접 전신정맥계로 우회시켜 문맥압을 급격히 낮춥니다. 이는 재출혈 예방에 매우 효과적이지만, 감별 포인트! 간기능이 나쁜 경우 간성뇌증(Hepatic Encephalopathy)을 유발할 위험이 있어 적절한 환자 선택이 중요합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 남성, 간경변증 병력. 재발성 상부위장관 출혈(2회) 상태. 내시경상 고위험 식도정맥류 및 위정맥류 동반.
진단적 접근: 이 단계에서는 추가 진단 검사보다 치료 결정이 우선입니다. Child-Pugh 점수(간기능 평가)와 신장 기능을 확인하여 TIPS 시행 적합성을 평가해야 합니다.
치료 계획: 1) TIPS 시행을 위한 평가 및 준비. 2) TIPS 후 간성뇌증 예방을 위해 락툴로스(Lactulose) 등을 사용할 수 있습니다. 3) 궁극적인 치료인 간이식(Liver Transplantation) 대기자 등록을 고려해야 합니다.
주의사항: TIPS는 심한 간기능 부전(Child-Pugh 점수 >13), 심부전, 중증 삼첨판 폐쇄부전, 재발성 자발성 세균성 복막염 환자에서는 상대적 또는 절대적 금기입니다.
경경정맥 간내 문맥전신 션트 — Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). 경정맥을 통해 간내에 스텐트를 삽입하여 문맥과 간정맥을 연결, 문맥압을 감소시키는 시술. 재발성 정맥류 출혈이나 난치성 복수의 치료에 사용.
비선택적 베타차단제 — Non-selective Beta Blocker (NSBB, 예: 프로프라놀롤). 심박출량 감소 및 내장동맥 수축을 통해 문맥 혈류를 감소시켜 문맥압을 낮춤. 정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방에 사용.
내시경 정맥류 결찰술 — Endoscopic Variceal Ligation (EVL). 내시경으로 정맥류를 밴드로 결찰하여 출혈을 즉시 멈추고 정맥류를 폐쇄하는 치료법. 급성 출혈 치료 및 1차/2차 예방에 사용.
위정맥류 — Gastric Varices. 문맥고혈압으로 인해 위, 특히 기저부에 발생하는 정맥류. 식도정맥류보다 출혈 빈도는 낮지만, 일단 출혈하면 더 심하고 치료가 어려울 수 있음.
Child-Pugh 분류 — 간기능을 평가하는 임상적 분류 체계. 뇌병증, 복수, 빌리루빈, 알부민, 프로트롬빈 시간(INR)의 5가지 항목으로 점수를 매겨 A, B, C 등급으로 구분. 치료 예후 및 TIPS 적응증 판단에 중요.