35세 여성이 중등도 궤양성 대장염으로 경구 스테로이드로 관해 유도에 성공했다. 이제 스테로이드를 감량하면서 관해 유지를 위한 치료를 계획 중이다. 가장 적절한 관해 유지 치료는?

경증-중등도 궤양성 대장염의 관해 유지 치료는 mesalamine(5-ASA) 유지 용량이 1차 선택이다. 스테로이드는 관해 유지에 효과가 없고 장기 부작용이 많아 사용하지 않는다. Azathioprine/6-MP는 스테로이드 의존성이거나 mesalamine 불응성인 경우 관해 유지에 사용한다. Anti-TNF는 중등도-중증 환자에서 고려한다(KMLE 2019, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 중등도 궤양성 대장염(Moderate Ulcerative Colitis)으로 경구 스테로이드로 관해 유도에 성공한 후, 스테로이드를 감량하면서 관해 유지를 위한 치료를 계획 중입니다. 핵심은 "가장 적절한 관해 유지 치료"를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 이미 궤양성 대장염 진단이 확립된 상태이며, 스테로이드로 급성기를 통제한 후입니다. 이제는 장기적인 관해 유지와 스테로이드 부작용 회피가 치료 목표입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① Mesalamine입니다. 궤양성 대장염의 관해 유지 치료에서 1차 선택제는 항상 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제입니다. Mesalamine은 국소적 항염증 효과를 통해 장 점막의 염증을 억제하고, 장기간 사용해도 비교적 안전합니다. 중등도 질환이었고 스테로이드에 반응했다는 점에서, 이 환자는 스테로이드 의존성이나 난치성이 아닙니다. 따라서 가장 표준적이고 안전한 1차 치료인 Mesalamine으로 유지 치료를 시작하는 것이 맞습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ② Azathioprine: 면역조절제로, 스테로이드 의존성이 있거나 Mesalamine으로 관해 유지가 실패한 경우에 고려하는 2차 치료제입니다. 이 환자는 아직 Mesalamine을 시도해보지 않았으므로 1차 선택이 될 수 없습니다.
감별 포인트! ③ Infliximab: 항-TNF 제제로, 중증도-중증 활동성 궤양성 대장염이나 스테로이드/면역조절제에 반응하지 않는 난치성 경우의 유도 및 유지 치료에 사용됩니다. 중등도 질환의 1차 유지 치료로는 과도합니다.
감별 포인트! ④ Cyclosporine: 주로 중증 급성 스테로이드 불응성 궤양성 대장염의 구제 치료로 단기간 사용하며, 장기 유지 치료제로는 사용되지 않습니다. 부작용이 많습니다.
감별 포인트! ⑤ Methotrexate: 크론병(Crohn's disease)의 유지 치료에는 일부 역할이 있지만, 궤양성 대장염의 관해 유지에 대한 효과는 입증되지 않아 권장되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 관해 유도: 경증-중등도 → 5-ASA 국소/경구. 중등도-중증/불응 → 스테로이드. 2. 관해 유지 (1차): 모든 환자에서 Mesalamine(5-ASA)을 유지 용량으로 장기 투여. 3. 관해 유지 (2차): Mesalamine 불응 또는 스테로이드 의존성 발생 시 → Azathioprine/6-MP (면역조절제). 4. 관해 유지 (3차/생물학제제): 상기 치료에 실패한 중증/난치성 경우 → 항-TNF 제제(Infliximab, Adalimumab 등) 또는 다른 생물학제제.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 여성, 중등도 범위의 궤양성 대장염 진단 하에 프레드니솔론(Prednisone) 40mg/일로 치료 시작. 2주 후 증상 호전되어 현재 관해 상태. 스테로이드 감량을 시작해야 함.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 관해 상태 확인을 위해 대장내시경 검사는 필수는 아니지만, 치료 반응 평가나 암 감시 목적으로 시행될 수 있습니다. 혈액 검사(CRP, 혈청 알부민)와 대변 칼프로텍틴 검사로 염증 활동을 모니터링합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 스테로이드 감량: 서서히 감량(예: 매주 5mg 씩)하여 부신 기능 부전을 예방. 2. 관해 유지 치료 시작: 감량 시작과 동시에 Mesalamine 경구 유지 용량(보통 2.4g/일)을 시작합니다. 3. 환자 교육: Mesalamine을 꾸준히 복용할 것, 재발 증상(혈변, 복통) 발생 시 즉시 병원 방문할 것, 정기적인 추적 검사 필요성을 설명합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 스테로이드는 갑자기 중단하면 안 됩니다. Mesalamine에 과민반응(설사 악화, 두통, 발진)이 나타날 수 있으므로 주의합니다. Azathioprine 사용 전 TPMT 효소 검사를 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "궤양성 대장염 치료 알고리즘은 '단계적 접근(Step-up)'이 기본이에요. 무조건 강한 약부터 쓰지 말고, 환자의 중증도에 맞는 가장 안전한 1차 치료부터 시작하는 게 원칙입니다. 이 문제는 '중등도 + 스테로이드 반응 후'라는 조건을 정확히 읽으면 Mesalamine이 답이라는 게 확실해져요."