45세 여성이 크론병으로 치료 중이다. 최근 양측 하지에 통증을 동반한 홍반성 결절이 발생했다. V/S: BP 120/78 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 37.2℃. 신체검진: 양측 경골 전면에 압통을 동반한 피하 결절 다수. 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

결절 홍반은 염증성 장질환의 가장 흔한 피부 장외 증상이며, 양측 하지 경골 전면의 압통을 동반한 홍반성 피하 결절이 특징이다. 장질환의 활성도와 병행하여 발생하고, 장질환 치료로 호전된다. 조직학적으로 중격 지방층염(septal panniculitis)을 보인다. 치료는 NSAIDs, 하지 거상, 스테로이드이다(KMLE 2019, 2020 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 크론병(Crohn's disease) 환자에서 양측 하지 경골 전면에 압통성 피하 결절이 발생한 전형적인 증례입니다. 조직검사 소견이 핵심 단서입니다: 피하 지방층의 중격(septa)에 염증 세포 침윤, 육아종 형성 없음, 혈관염 없음. 이는 중격 지방층염(Septal panniculitis)의 특징으로, 결절 홍반(Erythema nodosum)의 진단적 조직학적 소견입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병은 장외 증상(Extraintestinal manifestation)이 흔한 질환입니다. 그중 피부 증상으로 가장 흔한 것이 바로 결절 홍반입니다. 양측 하지, 특히 경골 전면에 갑자기 발생하는 압통성 홍반성 결절이 특징이며, 종종 기저 질환(크론병, 유육종증, 약물, 감염 등)의 활성도와 함께 악화되거나 호전됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 결절 홍반은 피하 지방의 염증성 질환입니다. 염증이 지방 소엽(lobule) 자체가 아닌, 소엽을 구분하는 중격(septa)에 국한되어 발생합니다. 따라서 조직학적으로 Pathognomonic! 소견은 '중격 지방층염'이며, 육아종이나 혈관염은 동반하지 않습니다. 이는 문제에서 제시된 조직검사 소견과 정확히 일치합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ② 괴저성 농피증(Pyoderma gangrenosum): 염증성 장질환과 연관되지만, 조직학은 중성구 침윤이 심한 궤양입니다. 결절 형태가 아닌, 통증이 심한 궤양이 빠르게 진행하며, 가장자리가 특징적인 보라색으로 터져나가는 모양을 보입니다.
③ 혈관염(Vasculitis): 조직검사에서 명백한 혈관벽의 염증과 파괴가 관찰되어야 합니다. 문제에서는 "혈관염 없음"이라고 명시되어 있습니다.
④ 스위트 증후군(Sweet syndrome): 급성 발열성 호중구성 피부병으로, 붉고 부은 통증성 반점이나 판이 특징입니다. 조직학은 진피의 조밀한 호중구 침윤을 보이며, 지방층염은 아닙니다.
⑤ 피부 결핵(Cutaneous tuberculosis): 조직학적으로 건락성 괴사(Caseous necrosis)를 동반한 육아종이 관찰됩니다. 문제에서는 "육아종 형성 없음"이라고 했으므로 배제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 여성, 크론병 병력. 주소(CC): 양쪽 다리에 통증을 동반한 붉은 혹. 활력 징후(V/S)는 정상이며, 발열 없음. 신체검진: 양측 경골 앞쪽에 여러 개의 압통성 피하 결절.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 임상적 진단: 전형적인 위치(경골 전면)와 소견(압통성 홍반성 결절), 그리고 기저 염증성 장질환 병력만으로도 결절 홍반을 강력히 의심할 수 있습니다.
2. 조직검사(생검): 비전형적 소견이 있거나 감별 진단이 필요한 경우 시행합니다. 진단적 소견은 중격 지방층염입니다.
3. 기저 질환 평가: 결절 홍반의 발생은 종종 크론병의 활성화와 관련이 있습니다. 따라서 대변 칼프로텍틴, 혈청 CRP/ESR, 내시경 등을 통해 장질환의 활동성을 재평가해야 합니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 기저 크론병의 치료를 강화하는 것이 근본적 치료입니다.
- 대증 치료: 통증과 염증 완화를 위해 NSAIDs를 사용할 수 있습니다. 국소 치료로는 휴식, 하지 거상, 냉찜질 등이 도움이 됩니다.
- 2차 치료: 증상이 심한 경우 단기간의 전신 스테로이드(Systemic steroids)를 고려할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 결절 홍반 자체는 궤양을 형성하거나 괴사로 진행하는 경우가 드뭅니다. 만약 병변이 궤양화되거나 빠르게 진행한다면, 괴저성 농피증 등을 재고해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "크론병이나 궤양성 대장염 환자에서 다리 결절이 나왔다? 일단 결절 홍반을 떠올려라. 조직검사에서 '중격(septa)'에 염증이 있다는 말이 나오면 거의 확정판이다. 육아종이나 혈관염이 없다는 점이 감별의 핵심이야."