30세 남성이 크론병으로 진단받고 스테로이드로 관해 유도 후 azathioprine을 시작하였다. 2주 후 고열, 인후통, 전신 쇠약을 주소로 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 105회/분, RR 18회/분, BT 39.2℃. 혈액검사: WBC 1,200/μL, ANC 300/μL, Hb 11.5 g/dL, 혈소판 180,000/μL. 가장 적절한 처치는?

Azathioprine/6-MP는 골수억제 부작용이 있으며, 특히 TPMT(thiopurine methyltransferase) 효소 활성도가 낮은 환자에서 심한 백혈구 감소증이 발생할 수 있다. 심한 호중구 감소증(ANC < 500/μL)이 발생하면 즉시 약제를 중단하고, G-CSF 투여 및 감염 관리가 필요하다. 치료 시작 전 TPMT 활성도 검사를 권장한다(KMLE 2019, 2021 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 크론병(Crohn's disease) 치료를 위해 아자티오프린(Azathioprine)을 시작한 후, 고열과 심한 호중구 감소증(Neutropenia)을 보이는 전형적인 약물 유발 골수억제 증례입니다.

진단 분석: 혈액검사에서 ANC 300/μL로 심한 호중구 감소증(ANC < 500/μL)을 보이며, 이는 발열과 함께 발열성 호중구 감소증(Febrile Neutropenia)으로 정의됩니다. 이는 생명을 위협할 수 있는 응급 상황입니다.

정답 근거: 핵심! 발열성 호중구 감소증의 표준 치료는 1) 유발 약물 즉시 중단, 2) 조기 경험적 광범위 항생제 투여, 3) G-CSF(Granulocyte Colony-Stimulating Factor) 투여 고려입니다. 아자티오프린은 TPMT 효소에 의해 대사되는데, 이 효소의 활성도가 낮은 환자에서 심한 골수억제가 발생할 위험이 높습니다. 따라서 가장 적절한 처치는 아자티오프린 즉시 중단 및 G-CSF 투여입니다. G-CSF는 호중구 회복을 촉진하여 감염 위험을 줄이고 항생제 치료 기간을 단축시킵니다.

오답 분석:
감별 포인트! ①번 "Azathioprine 감량": ANC가 1,500/μL 미만의 경미한 감소라면 감량을 고려할 수 있지만, 이 환자는 300/μL의 심한 감소와 고열이 동반된 응급 상황입니다. 감량은 부적절합니다.
③번 "광범위 항생제 투여만": 항생제 투여는 필수적이지만, 근본 원인인 아자티오프린을 중단하지 않고 호중구 수를 회복시키지 않으면 치료 효과가 제한적입니다.
④번 "스테로이드 증량": 스테로이드는 호중구 수를 증가시킬 수 있지만, 이 경우의 호중구 감소는 약물 독성에 의한 것이므로 적절한 처치가 아닙니다. 오히려 감염 위험을 증가시킬 수 있습니다.
⑤번 "Anti-TNF 제제로 전환": Anti-TNF 제제(인플릭시맙, 아달리무맙)는 크론병의 대체 치료제이지만, 현재 활성 감염이나 심한 호중구 감소증이 있는 경우 투여 금기입니다. 먼저 급성 문제를 해결해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 남성, 크론병 환자. 아자티오프린 시작 2주 후 고열(39.2℃), 인후통, 전신 쇠약으로 내원. 혈액검사상 심한 호중구 감소증(ANC 300/μL) 확인.

진단적 접근: 1. 즉시 평가: 활력 징후, 감염원 탐색(흉부 X선, 혈액/요 배양, 인두 면봉 등). 2. TPMT 유전자 검사/활성도 검사: 아자티오프린 부작용의 위험 인자를 확인하기 위해 (비응급적으로) 시행할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 아자티오프린 즉시 중단. 2. G-CSF(필그라스티姆 등) 피하 주사: 호중구 수 회복을 위해. 3. 경험적 광범위 항생제 정맥 주사: 반코마이신 + 항슈도모나스 세팔로스포린(예: 세페핌) 또는 카바페넴 계열을 즉시 시작합니다. 발열성 호중구 감소증에서는 지체 없이 항생제를 시작하는 것이 생존율에 중요합니다.

주의사항: 호중구 수가 정상화되고 감염 증상이 완전히 소실될 때까지 아자티오프린 재투여는 금기입니다. 회복 후에도 TPMT 검사 결과에 따라 아자티오프린을 영구 중단하거나, 매우 낮은 용량으로 재시작할지 결정해야 합니다.