중등도 궤양성 대장염에서 5-ASA(mesalamine) 치료에 불응하는 경우, 경구 스테로이드(prednisolone 40-60mg/day)가 관해 유도를 위한 2차 치료이다. 관해 유도 후에는 면역조절제(azathioprine, 6-MP)를 스테로이드 절감제(steroid-sparing agent)로 사용한다. Anti-TNF는 스테로이드 불응성이거나 의존성인 경우 고려한다(KMLE 2020, 2022 출제).
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중등도 궤양성 대장염(Moderate Ulcerative Colitis)으로, 1차 치료제인 mesalamine으로 증상 조절이 되지 않는 mesalamine 불응성 상태입니다. 하루 6-8회의 혈변은 중등도 활동성에 해당하며, CRP 4 mg/dL로 상승되어 있습니다.
핵심! 궤양성 대장염 치료 알고리즘에서, 5-ASA 제제(mesalamine)에 불응하는 중등도-중증 환자에게는 경구 스테로이드(Prednisolone)가 관해 유도를 위한 표준 2차 치료입니다. 용량은 보통 하루 40-60mg으로 시작합니다. 이는 국제 및 국내 가이드라인에서 명확히 정립된 '다음 단계(next step)'입니다.
오답 분석:
① Azathioprine: 스테로이드 절감제(steroid-sparing agent)로, 스테로이드 관해 유도 후 장기 유지 치료를 위해 추가하는 약제입니다. 첫 번째 추가 치료로는 적절하지 않습니다.
③ Anti-TNF 제제(Infliximab): 스테로이드에 불응하거나 의존성이 생긴 경우, 혹은 중증/난치성 궤양성 대장염에서 고려하는 생물학적 제제입니다. 이 환자는 아직 스테로이드를 시도해보지 않은 상태이므로 적절하지 않습니다.
④ Cyclosporine: 주로 중증/급속히 진행하는(Fulminant) 궤양성 대장염에서 스테로이드 불응 시, 대장 절제술을 피하기 위한 '구제 치료(Salvage therapy)'로 사용됩니다. 이 환자의 활성도는 중등도이며, 활력 징후가 안정적이므로 해당되지 않습니다.
⑤ 대장 절제술: 암이나 이형성 증식(Dysplasia) 발생, 중증 질환에 대한 내과적 치료 실패, 대량 출혈, 천공, 중독성 거대결장(Toxic megacolon) 등의 합병증이 있을 때 고려하는 최종 수단입니다. 현재 상황과는 거리가 멉니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 42세 남성, mesalamine 치료 중인 중등도 궤양성 대장염. 혈변 지속(6-8회/일), CRP 상승. 활력 징후 안정적.
진단적 접근: 이미 대장 내시경으로 중등도 활성도가 확인되었으므로, 추가 진단 검사보다는 치료 단계를 올리는 것이 우선입니다.
치료 계획:
1. 관해 유도: Prednisolone 40-60mg/day로 시작하여 증상 호전을 유도합니다. 증상이 조절되면 수주에 걸쳐 서서히 감량합니다.
2. 유지 치료: 스테로이드 감량 중 또는 정지 후 재발을 방지하기 위해 면역조절제(Azathioprine 또는 6-Mercaptopurine)를 추가합니다. 이는 스테로이드 의존성을 줄이는 핵심 전략입니다.
3. 생물학적 제제: 스테로이드에 불응/의존되거나, 면역조절제를 사용할 수 없는 경우 Anti-TNF(Infliximab, Adalimumab) 또는 다른 기전의 생물학적 제제를 고려합니다.
주의사항: 스테로이드 사용 시 혈당 상승, 감염 위험, 골다공증 등 부작용 모니터링이 필요합니다. Azathioprine 시작 전 TPMT 효소 활성도 검사를 시행하여 심한 골수 억제 부작용 위험 환자를 선별해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.