43세 남성이 하루 전 시작된 심한 흉통과 연하통을 주소로 응급실에 내원했다. 어제 저녁 생선 가시가 목에 걸렸던 것 같다고 한다. V/S: BP 105/68 mmHg, HR 115회/분, RR 22회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 경부 압통 및 피하 기종. 흉부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

식도 천공 후 24시간 이상 경과하고 종격동염이 동반된 경우에도 응급 수술적 배액과 일차 봉합 시도 또는 식도 전환술이 필요하다. 사망률이 높아 즉각적 처치가 중요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 생선 가시로 인한 외인성 식도 천공(Boerhaave Syndrome)이 의심됩니다. 핵심 소견은 발열, 빈맥, 흉부 CT상 식도 중부 천공, 종격동 기종 및 종격동염입니다. 이는 단순한 이물 감염이 아니라, 식도 내용물이 종격동으로 누출되어 생명을 위협하는 감별 포인트! 급성 화농성 종격동염을 일으킨 상태입니다. 정답 근거 및 기전: 식도 천공의 치료 원칙은 "누출의 조기 폐쇄와 감염원의 철저한 제거 및 배액"입니다. 특히 이 환자처럼 천공 후 24시간 이상 경과하여 이미 확산된 종격동염과 전신적 염증 반응(발열, 빈맥)이 동반된 경우, 보존적 치료나 단순 항생제 투여만으로는 사망률이 매우 높아집니다. 따라서 응급 수술적 복구 및 배액이 필수적입니다. 수술은 천공 부위의 일차 봉합, 주변 조직(늑막, 횡격막)을 이용한 강화 봉합, 그리고 종격동과 흉막강의 충분한 세척과 배액을 포함합니다. 오답 분석: ① 보존적 치료: 금식, 정맥 수액, 정맥 항생제는 조기에 발견된 작은 천공(24시간 이내)이거나 국소적으로 가둬진 경우에만 고려됩니다. 본 증례처럼 확산된 감염이 있으면 절대 부적합합니다. ② 내시경적 스텐트 삽입: 스텐트는 악성 종양에 의한 천공이나 누공 치료, 또는 수술이 고위험군인 환자에서 일시적인 누출 차단을 위해 사용됩니다. 급성 외상성 천공에 의한 화농성 종격동염에서는 감염을 가두어 악화시킬 위험이 있어 적절하지 않습니다. ④ 광범위 항생제만 투여: 항생제는 필수 보조 치료이지만, 감염된 삼출액과 괴사 조직을 제거하지 않고는 효과가 없습니다. 수술 없이 항생제만 투여하는 것은 치명적입니다. ⑤ 경피적 배액: 흉막 삼출이나 농흉에 대한 배액법입니다. 그러나 본 증례의 문제는 식도-종격동-흉막강이 연결된 지속적인 오염원이므로, 천공 부위를 봉합하지 않고 말초부만 배액하는 것은 근본 치료가 될 수 없습니다. 치료 알고리즘 (식도 천공): 1. 의심 및 영상 진단: 조영제를 이용한 CT가 1차 선택. 식도조영술도 유용. 2. 초기 안정화: 금식(NPO), 정맥 수액, 경험적 광범위 항생제(포도상구균, 그람음성균, 구강 내 혐기성균 커버) 시작. 3. 치료 결정의 분기점: - 천공 후 24시간 이내 & 국소적 → 보존적 치료 또는 내시镜下 봉합 시도. - 천공 후 24시간 초과 또는 확산된 종격동염/농흉 동반 (본 증례) → 응급 수술(복구/배액). - 고위험군 또는 말기 암 환자 → 내시경적 스텐트 삽입 등 대체 요법 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 43세 남성, 급성 발병의 심한 흉통/연하통. 생선 가시 이력. 발열(38.5℃), 빈맥(115회/분) 존재. 신체검진상 경부 압통 및 피하 기종. CT: 식도 중부 천공, 종격동 기종/염증, 흉막 삼출. 진단적 접근: 급성 중증 흉통의 감별진단(심근경색, 대동맥 박리, 폐색전증, 식도 천공)에서 이력과 발열이 식도 천공을 강력히 시사합니다. 조영증강 흉부 CT가 진단과 범위 평가에 가장 빠르고 정확한 1차 검사입니다. 식도조영술도 진단률이 높으나 CT가 더 포괄적 평가가 가능합니다. 치료 계획: 즉각적인 응급 수술 준비. 수술은 흉부개흉술 또는 흉강경을 통해 시행하며, 천공부 봉합, 종격동 및 흉막강 세척/배액, 필요시 위루술 또는 공장루술을 동반할 수 있습니다. 수술 전후 광범위 항생제(예: 파이퍼실린-타조박탐 또는 카바페넴 계열 + 메트로니다졸)를 정맥 주사합니다. 주의사항: 수술 전까지는 절대 경구 금식(NPO)을 유지해야 합니다. 보존적 치료를 시도하다가 상태가 악화되는 것을 경계해야 합니다. Pathognomonic! Mackler's triad(구토 후 흉통, 피하 기종, 흉부 압통)는 자발성 식도 천공(Boerhaave syndrome)의 특징이지만, 외인성 천공에서도 유사한 증상이 나타날 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "식도 천공 문제에서 '종격동염'이나 '흉막 삼출'이 CT 소견에 함께 나오면, 거의 99% 답은 '응급 수술'이에요. '보존적 치료'는 초기/국소적일 때만 가능한 특수 케이스라고 생각하세요. 생선 가시, 닭뼈 같은 날카로운 이물은 하부 인두나 식도 상부보다 흉부 식도(대동맥궁 수준)에서 천공을 일으키기 쉬워 더 위험합니다."