상부위장관 내시경: 식도 중부와 하부에 다발성의 작은 원형 궤양, 화산분화구 모양. 조직검사: 핵내 봉입체를 가진 거대세포
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 신장이식 후 면역억제 상태에서 연하통(Dysphagia)을 호소합니다. 내시경 소견은 식도 중하부에 다발성의 작은 원형 궤양이며, 조직검사에서 Pathognomonic! 핵내 봉입체를 가진 거대세포가 확인되었습니다.
진단: 이 소견은 헤르페스 심플렉스 바이러스(Herpes Simplex Virus, HSV) 식도염의 전형적인 특징입니다. 면역억제 환자에서 흔히 발생하며, 내시경상 "화산분화구 모양" 또는 "펀치아웃(punched-out)" 궤양으로 묘사됩니다. 조직병리학적으로는 코울드만 A형 봉입체(Cowdry type A inclusion bodies)라고 하는 핵내 봉입체가 특징입니다.
정답 근거: 핵심! HSV 식도염은 면역저하자에게서 발생하며, 다발성의 작은 원형 궤양과 핵내 봉입체라는 두 가지 키워드가 정답을 지시합니다. 조직검사는 확진을 위한 금표준(gold standard)입니다.
오답 분석:
감별 포인트!
② 사이토메갈로바이러스(Cytomegalovirus, CMV): 면역억제 환자에서도 흔한 식도염 원인이지만, 내시경 소견은 큰 표재성 궤양이 특징이며, 조직검사에서는 세포질 내 및 핵내 봉입체를 보이는 거대세포가 나타납니다. "핵내"만 강조된 이 문제의 소견과는 다릅니다.
③ 칸디다 알비칸스(Candida albicans): 가장 흔한 감염성 식도염 원인으로, 내시경에서 흰색의 치즈 덩어리 같은 가성막을 형성합니다. 궤양보다는 백태가 주 소견입니다.
④ 결핵(Tuberculosis): 식도를 침범하는 경우는 매우 드물며, 궤양보다는 종괴나 협착을 유발하는 경우가 많습니다.
⑤ 크론병(Crohn's disease): 식도를 침범할 수 있지만(상부위장관 크론병), 전형적으로는 아프타성 궤양을 보이며, 장관의 다른 부위 침범이 동반됩니다. 조직검사에서 육아종(granuloma)이 관찰될 수 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 28세 여성, 신장이식 후 면역억제제 복용 중. 주소는 2주간의 연하통.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 상부위장관 내시경(EGD)은 진단과 동시에 조직 생검을 위한 필수 검사입니다.
2. 확진 검사: 내시경 도중 채취한 조직의 병리학적 검사. HSV의 경우 Tzanck 도말 검사, 바이러스 배양, PCR도 도움이 될 수 있습니다.
치료 계획:
1. 1차 약제: 아시클로버(Acyclovir) 정맥 주사. 중증이거나 구강 약제를 삼키기 어려운 환자에게 사용합니다.
2. 대안/유지 치료: 증상 호전 후 발라시클로버(Valacyclovir) 또는 팜시클로버(Famciclovir)로 경구 치료로 전환할 수 있습니다.
주의사항: 면역억제 환자에서 HSV 식도염은 광범위하게 퍼져 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 조기 진단과 적극적인 치료가 필수적입니다. 아시클로버에 대한 내성이 의심되는 경우(매우 드묾), 포스카르네트(Foscarnet)를 사용합니다.
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