42세 남성이 식사 중 갑자기 발생한 심한 흉통과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. 과음 후 반복적으로 구토했다고 한다. V/S: BP 95/60 mmHg, HR 118회/분, RR 24회/분, BT 38.2℃. 신체검진: 경부 피하 기종 촉지. 흉부 X선 및 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 처치는?
흉부 X선: 종격동 기종, 좌측 흉막 삼출. 흉부 CT: 식도 하부 천공, 종격동염 소견
1광범위 항생제 투여 및 금식
2응급 수술적 복구✓ 정답
3상부위장관 내시경
4보존적 치료 및 경과 관찰
5흉강천자
해설
Boerhaave 증후군(자발성 식도 파열)이 의심되며, 종격동염이 동반된 경우 응급 수술적 복구(일차 봉합 또는 식도 절제)와 종격동 배액이 필요하다. 24시간 이내 조기 수술이 예후 개선에 중요하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 과음 후 반복 구토를 하다가 발생한 심한 흉통, 발열, 쇼크 징후(저혈압, 빈맥), 그리고 Pathognomonic!인 경부 피하 기종을 보입니다. 영상 검사에서 식도 하부 천공과 종격동염이 확인되었습니다. 이는 보에르하베 증후군(Boerhaave syndrome), 즉 자발성 식도 파열의 전형적인 증례입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 보에르하베 증후군은 식도 내압이 급격히 상승(심한 구토)하여 식도 벽이 전층 파열되는 응급 상황입니다. 파열 부위는 주로 좌측 후외측 하부 식도입니다. 파열된 내용물(위산, 음식물, 세균)이 종격동으로 유출되어 급속히 진행하는 화농성 종격동염과 패혈증을 유발합니다. 이로 인해 쇼크와 다발성 장기 부전으로 이어질 수 있어, 24시간 이내의 응급 수술적 복구가 생존율을 결정합니다. 초기 처치의 목표는 오염원 제거(복구/배액)와 감염 통제입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 광범위 항생제 투여 및 금식: 항생제는 수술 전후 필수 보조 치료이지만, 단독으로는 천공을 막을 수 없습니다. 감염원이 지속적으로 유입되기 때문이죠. ③번 상부위장관 내시경: 천공이 의심될 때는 절대 금기입니다. 공기 주입으로 천공이 더 커지고 감염이 악화될 수 있습니다. ④번 보존적 치료: 작은 점막하 파열(Mallory-Weiss tear)이나 조기에 발견된 매우 작은 천공(보존적 치료 가능한 경우)이 아니라면, 이렇게 진행된 종격동염에서는 치명적입니다. ⑤번 흉강천자: 흉막 삼출에 대한 대증적 처치일 뿐, 근본 원인인 식도 천공을 치료하지 못합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 42세 남성, 과음 후 심한 구토 → 갑자기 발생한 심한 흉통/구토. 활력 징후: 저혈압, 빈맥, 발열(패혈증 의심). 신체검진: 경부 피하 기종(매우 특이 소견). 영상: 식도 하부 천공, 종격동염, 흉막 삼출.
진단적 접근: 1) 임상적 의심(전형적 병력+피하 기종) → 2) 흉부 X선(종격동 기종, 흉막 삼출) → 3) 조영제를 사용한 흉부 CT(천공 부위 및 범위, 종격동염 정도 확인)가 확진 및 수술 계획 수립을 위한 핵심 검사입니다. 식도 조영술도 사용될 수 있지만, CT가 더 빠르고 전신 상태 평가에 유리합니다.
치료 계획: 1) 응급 수술(일차 봉합 + 근막 패치, 필요시 식도 절제) + 종격동 및 흉강 배액. 2) 수술 전후 정맥 수액 공급 및 정맥 주사용 광범위 항생제(포도상구균, 그람 음성 간균, 구강 혐기성균 커버) 투여. 3) 완전 금식 및 중심 정맥 영양 공급.
주의사항: 내시경은 절대 금기. 보존적 치료는 천공 후 24시간 이내이고, 조영제 유출이 미미하며, 증상이 경미한 매우 제한된 경우에만 고려됩니다. 이 환자처럼 쇼크와 전신 감염 증상이 있으면 즉시 수술대에 올려야 합니다.
핵심 개념
Boerhaave Syndrome — 심한 구토 등으로 인한 식도 내압 급상승으로 발생하는 식도의 자발적 전층 파열. 주로 좌측 후외측 하부 식도에서 발생하며, 종격동염을 동반하는 응급 질환.
종격동염 — 종격동 내 조직의 감염. 식도 천공, 감염 확산 등이 원인이 되며, 빠르게 진행하여 패혈증 쇼크를 유발할 수 있어 치명적입니다.
피하 기종 (Subcutaneous Emphysema) — 피하 조직에 공기나 가스가 고인 상태. 보에르하베 증후군에서 경부에 촉지되는 것이 매우 특징적인 소견입니다.