심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 하부 위장관 출혈로 입원했고, 내시경에서 회맹부에 깊은 종주궤양과 협착이 관찰되었습니다. 핵심 단서는 "건너뛴 종주궤양(skip lesions)"입니다. 이는 염증 부위와 정상 부위가 번갈아 나타나는 비연속성 병변을 의미하며, 크론병(Crohn's disease)의 매우 특징적인 내시경 소견입니다.
정답 근거 및 기전: 크론병은 구강부터 항문까지 소화관 어느 부위든 침범할 수 있는 만성 염증성 장질환(IBD)입니다. 특히 Pathognomonic! 병리 조직학적 소견은 전층염(Transmural inflammation)과 비건설성 육아종(Non-caseating granuloma)입니다. 이로 인해 장벽이 깊게 궤양을 형성하고(깊은 종주궤양), 염증이 반복되면서 섬유화가 일어나 협착을 유발합니다. 회맹부는 크론병이 가장 호발하는 부위 중 하나입니다.
오답 분석:
감별 포인트! ② 게실염(Diverticulitis)은 주로 좌측 결장(특히 S상 결장)의 게실에 염증이 생기는 질환으로, 내시경 소견이 다르고 회맹부 호발은 드뭅니다.
③ 허혈성 장염(Ischemic colitis)은 주로 혈관 분수령 부위(예: 비만결장)에 발생하며, 급성 통증과 함께 점막의 괴사성 변화를 보입니다. "건너뛴 병변"보다는 경계가 분명한 궤양성 병변이 특징입니다.
④ 결핵성 장염(Intestinal tuberculosis)은 크론병과 감별이 매우 어려운 질환입니다. 그러나 결핵성 궤양은 주로 횡행성(가로 방향)이며, 건너뛴 병변보다는 광범위한 궤양과 협착을 보이는 경향이 있습니다. 확진은 조직에서 건설성 육아종(Caseating granuloma)을 찾거나 항산균 도말/배양 양성을 확인하는 것입니다.
⑤ 암(Cancer)은 용종성 또는 궤양성 병변을 보일 수 있지만, 일반적으로 "건너뛴 종주궤양"이라는 패턴은 보이지 않습니다. 협착이 있다면 내시경 생검으로 악성 세포를 확인해야 합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 39세 남성, 하혈(hematochezia)로 내원. 복통이나 설사는 호소하지 않음. 과거력 특이사항 없음.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 평가 및 대량 수액 요법으로 혈역학적 안정화. 이후 대변 잠혈 검사, CBC(빈혈 확인), ESR/CRP(염증 지표) 검사.
2. 확진 검사: 대장내시경(Colonoscopy)이 1차 선택입니다. 크론병이 의심되면 소장까지 관찰 가능한 캡슐내시경(Capsule endoscopy)이나 소장조영술(Small bowel series)을 추가로 고려할 수 있습니다. 최종 진단은 내시경 생검 조직검사로 확립합니다.
3. 치료 계획: 경증~중등도: 5-ASA 제제(메살라민). 중등도~중증: 스테로이드(프레드니솔론), 면역조절제(아자티오프린, 6-MP), 생물학적 제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵, 아달리무맵). 협착이 심해 장폐색을 유발하면 수술(협착 성형술 또는 장 절제술)이 필요합니다.
주의사항: 스테로이드는 유도 치료용으로, 장기 사용은 피해야 합니다. 생물학적 제제 사용 전 잠복 결핵 검사(흉부 X선, Quantiferon 검사)는 필수입니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.