심방세동이 있는 76세 환자가 갑작스러운 심한 복통으로 내원했다. 통증에 비해 복부 압통은 경미하고 lactate는 3.8 mmol/L, creatinine은 2.1 mg/dL이다. 가장 먼저 시행할 영상검사는?

심방세동, 갑작스러운 심한 복통과 진찰 소견의 불일치는 급성 장간막허혈을 시사한다. 진단 지연의 위험이 조영제 노출보다 크므로 급성 신손상이 있어도 지체 없이 복부 CT 혈관조영술을 시행한다.

핵심 해설
고전적 증상 암기에서 즉시 필요한 확진 영상과 신기능 예외 판단으로 전환합니다.

정답 근거
2022 WSES 지침은 급성 장간막허혈이 의심되면 지체 없이 CTA를 시행하며 급성 신손상이 있어도 검사를 미루지 않도록 권고합니다.

선택지 분석
1. CT 혈관조영술이 우선 검사입니다.
2. 단순촬영은 초기 장간막 혈관 폐색을 배제하지 못합니다.
3. MRCP는 담도 평가 검사이며 응급 장간막혈관 평가의 우선 검사가 아닙니다.
4. 상부내시경은 장간막 혈관 폐색을 진단하지 못합니다.
5. 위배출검사는 급성 혈관성 복통 평가에 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 남성, 심방세동(Atrial fibrillation) 과거력이 있습니다. 갑자기 시작된 극심한 배꼽 주위 통증을 호소하며 내원했습니다. 통증은 지속적이고 진통제로 잘 조절되지 않습니다. 환자는 매우 불안해하지만, 복부 검진 시 약간의 전반적 압통만 있을 뿐, 명백한 반발압통이나 근육 경직은 없습니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 기본 혈액 검사(백혈구 증가, 대사성 산증, 젖산(Lactate) 상승을 확인), ECG(심방세동 확인). 2. 확진 검사: 조영증강 복부 CT (CT Angiography). 장간막 동맥의 혈전 색전을 직접 확인할 수 있습니다. 3. 주의: 초기 단순 복부 X-ray는 민감도가 매우 낮아 배제할 수 없습니다.

치료 계획: 응급실에서 즉시 대량 수액 공급, 경험적 광범위 항생제(장내 그람 음성균 및 혐기성균 커버) 투여 시작. 혈관중재의학과/혈관외과 긴급 협진을 통해 혈전 용해술 또는 수술적 혈관 재건술을 계획합니다.

주의사항: "Pain out of proportion" 소견을 보이는 고령의 심방세동 환자에서는 반드시 급성 장간막 허혈증을 1순위로 의심해야 합니다. 젖산 수치가 정상이라고 해서 배제할 수 없으며, 임상적 의심이 강하면 즉시 영상 검사를 진행해야 합니다.