45세 여성이 6개월 전부터 간헐적인 혈성 설사와 복통을 주소로 내원하였다. 하루에 5-6회 설사를 하고, 특히 점액과 혈액이 섞여 나온다. 최근 3개월간 체중이 4kg 감소하였고, 관절통을 호소한다. 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
대장 내시경: 직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 이어진 점막의 부종, 발적, 미세한 궤양 및 취약성(friability) 관찰. 염증은 점막층에 국한된 소견.
1크론병
2궤양성 대장염✓ 정답
3허혈성 대장염
4감염성 대장염
5과민성 장 증후군
해설
직장에서 시작하여 연속적으로 퍼지고 점막층에 국한되는 염증은 궤양성 대장염의 전형적인 내시경 소견이다. 혈성 설사, 복통, 체중 감소, 관절통 등 장외 증상 동반 또한 염증성 장질환을 시사한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 혈성 설사, 복통, 체중 감소, 관절통을 보이며, 내시경에서 직장에서 시작하여 연속적으로 퍼지는 점막층 국한의 염증이 관찰됩니다. 이는 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)의 전형적인 임상 및 내시경 소견입니다.
진단 근거:
1. 내시경 소견이 결정적: "직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 이어진" 점막 병변은 궤양성 대장염의 특징입니다. 크론병은 불연속적(점핑 병변)이며 구강부터 항문까지 어디든 발생할 수 있습니다.
2. 병변의 깊이: "점막층에 국한"되었다는 설명은 궤양성 대장염이 점막과 점막하층에 국한되는 반면, 크론병은 장벽 전층을 침범하는 Pathognomonic!인 관통성(Transmural) 염증을 일으킨다는 점과 대조됩니다.
3. 임상 증상: 혈성 설사는 궤양성 대장염에서 더 흔하고, 관절통은 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)의 대표적인 장외 증상입니다.
오답 분석: 감별 포인트!크론병(Crohn's disease)은 주로 회맹부에 호발하며, 비연속적 병변, 종괴 형성, 누공/협착이 특징입니다. 내시경 소견과 맞지 않습니다. 허혈성 대장염(Ischemic colitis)은 고령자에서 갑작스런 복통 후 혈성 설사로 나타나며, 주로 비관류 영역(결장 비만, 좌측 결장)에 발생합니다. 감염성 대장염(Infectious colitis)은 급성 발병이 일반적이며, 세균 배양이나 검사로 원인균을 확인할 수 있습니다. 6개월간의 만성 경과는 맞지 않습니다. 과민성 장 증후군(Irritable Bowel Syndrome)은 기능성 질환으로, 염증 소견, 체중 감소, 혈변을 동반하지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 여성, 만성 혈성 설사(6개월), 복통, 체중 감소(4kg), 관절통.진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 대장 내시경 및 조직 검사입니다. 본 증례처럼 전형적인 소견이 나오면 진단이 가능합니다. 감염성 원인을 배제하기 위해 대변 배양 및 검사도 필요합니다.치료 계획: 경증-중등도 궤양성 대장염의 1차 치료는 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제 (메살라민)입니다. 병변 범위(직장염, 좌측 결장염, 전반성 결장염)에 따라 좌약, 관장, 경구제를 선택합니다. 중증이거나 5-ASA에 반응하지 않으면 스테로이드, 면역조절제(아자티오프린, 6-MP), 생물학적 제제(항-TNF 등)를 고려합니다.주의사항: 장기간 스테로이드 사용 시 골다공증, 당뇨 등 부작용 모니터링이 필수입니다.중증 발작 시 독성 거대결장(Toxic megacolon) 발생 위험이 있으므로 주의 깊게 관찰해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"염증성 장질환 문제는 내시경 소견 묘사가 거의 정답을 알려줘요. '연속적'이면 궤양성 대장염, '불연속적' 또는 '회맹부'면 크론병을 먼저 떠올리세요. 조직 검사에서 '비건락성 육아종'이 나오면 크론병 진단에 힘을 실어주죠."
궤양성 대장염 (Ulcerative Colitis) — 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 만성 염증성 장질환. 점막과 점막하층에 국한된 염증, 궤양, 미세한 출혈이 특징이다.
크론병 (Crohn's Disease) — 구강부터 항문까지 소화관 어디든 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환. 비연속적(점핑 병변), 전층성 염증, 누공, 협착, 종괴 형성이 특징이다.
장외 증상 (Extraintestinal Manifestation) — 염증성 장질환(IBD)에서 장관 이외의 장기에 나타나는 증상. 관절염(척추염, 천장관절염), 피부 병변(고름피부증, 결절홍반), 눈 병변(포도막염), 담도 질환(원발성 경화성 담관염) 등이 있다.
5-아미노살리실산 (5-ASA) — 메살라민(Mesalamine) 등으로 불리는, 경증~중등도 궤양성 대장염의 1차 치료제. 국소(좌약/관장) 또는 전신(경구)적으로 투여하여 장점막의 염증을 억제한다.
독성 거대결장 (Toxic Megacolon) — 궤양성 대장염이나 감염성 대장염의 중증 합병증. 결장이 팽창하고 벽이 얇아지며, 복통, 발열, 빈맥, 복부 팽만이 나타난다. 응급 수술 적응증이며, 치명률이 높다.