72세 남성이 갑작스러운 심한 복통과 함께 내원했다. 통증은 시작부터 전 복부에 걸쳐 심했고, V/S: BP 90/60mmHg, HR 110text{min. 신체검진에서 널빤지 같은 복부 경직(board-like rigidity)과 심한 반발 압통이 확인된다. 과거 NSAID 복용력이 있다. 단순 복부 X-ray 소견은 아래와 같다. 가장 시급한 처치는?
단순 복부 X-ray: 횡격막 아래 유리 가스(free air) 관찰.
1비위관 삽입 및 금식
2정맥 수액 투여 및 광범위 항생제 투여
3응급 개복술✓ 정답
4위장관 내시경
5통증 조절 및 경과 관찰
해설
심한 복통, 복부 경직, 쇼크 징후(저혈압, 빈맥), 횡격막 아래 유리 가스는 위장관 천공에 의한 급성 복막염을 시사하는 응급 상황이다. NSAID 복용력은 소화성 궤양 천공의 흔한 원인이다. 가장 시급하고 결정적인 처치는 응급 개복술이다. 정맥 수액과 항생제 투여는 수술 전후 보조 조치이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑작스러운 심한 복통, Pathognomonic!인 널빤지 같은 복부 경직과 반발 압통, 쇼크 징후(저혈압, 빈맥), 그리고 Pathognomonic!인 횡격막 아래 유리 가스를 보입니다. 이는 위장관 천공(Gastrointestinal perforation)에 의한 급성 세균성 복막염(Acute bacterial peritonitis)을 확진하는 전형적인 증례입니다. NSAID 복용력은 소화성 궤양(Peptic ulcer disease) 천공의 주요 위험 인자입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 응급 개복술(Emergency laparotomy)이 가장 시급한 처치입니다. 천공된 장기는 스스로 봉합되지 않으며, 복강 내로 계속해서 위장 내용물과 세균이 유출되어 심각한 패혈증(sepsis)과 다발성 장기 부전(MOF)으로 진행합니다. 수술의 목적은 천공 부위를 확인, 봉합하고 복강을 세척하여 감염원을 제거하는 것입니다. 쇼크 상태이므로 수술 전후 보조 조치(수액, 항생제)도 필수적이지만, 근본 원인을 해결하지 않는 한 환자의 상태는 악화될 수밖에 없습니다.
오답 분석:
① 비위관 삽입 및 금식: 천공 환자에서 위장관 감압은 중요하지만, 단독 처치로는 부족합니다. 감압만으로는 복막염의 진행을 막을 수 없습니다.
② 정맥 수액 투여 및 광범위 항생제 투여: 감별 포인트! 이는 수술 전 필수적인 준비 조치(Preoperative resuscitation)입니다. 그러나 항생제 투여만으로는 천공 구멍을 막을 수 없으므로, 수술을 대체할 수 없는 보조 치료입니다.
④ 위장관 내시경: 천공이 의심되거나 확인된 경우 내시경은 절대 금기입니다. 공기 주입이 천공을 더 크게 만들고 상태를 악화시킬 위험이 큽니다.
⑤ 통증 조절 및 경과 관찰: 마약성 진통제는 복막염 증상을 가릴 수 있어 위험하며, 경과 관찰은 환자를 사망에 이르게 할 수 있는 치명적인 선택입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 72세 남성, NSAID 복용 과거력. 심한 전 복부 통증, 복부 경직, 반발 압통, 저혈압(90/60), 빈맥(110). 단순 복부 X-ray에서 횡격막 하 유리 가스.진단적 접근: 이 경우 진단은 이미 거의 확정적입니다. Pathognomonic!인 유리 가스 소견과 복막염 증상이 있으므로, 추가적인 CT 촬영과 같은 시간을 소모하는 검사는 생명을 위협할 수 있습니다. 진단과 동시에 치료(수술)가 시작되어야 하는 대표적인 응급 상황입니다.치료 계획: 1. 신속한 대정맥로 확보 및 공격적 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation). 2. 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 정맥 투여. 3. 응급 개복술 시행 (천공 부위 봉합/절제 + 복강 세척).주의사항: 수술 전 과도한 진통제 사용은 진단을 흐리게 하므로 주의. 내시경은 절대 금기.