46세 남자가 8개월 전부터 지속되는 변비로 병원에 왔다. 일주일에 3~4회 대변을 보지만 배변할 때마다 오랫동안 힘을 주어야 하고, 변이 항문 바로 앞에서 막혀 있는 느낌이 든다고 한다. 변을 본 뒤에도 남아 있는 느낌이 있어 손가락을 이용하여 배변을 도운 적이 여러 번 있었다. 복통, 혈변, 체중감소는 없다. 혈압 118/74 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.6℃이다. 복부는 부드럽고 압통은 없다. 대장내시경에서 특이 소견은 없었다. 방사선비투과표지자를 이용한 대장통과시간검사에서 대장 전체의 통과시간은 크게 지연되지 않았다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 혈색소: 14.2 g/dL (참고치: 13.0–17.0 g/dL)
• 백혈구: 7,100/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 257,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[혈청화학검사]
• 공복혈당: 92 mg/dL (참고치: 70–99 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치: 0.7–1.3 mg/dL)
• 칼슘: 9.1 mg/dL (참고치: 8.5–10.5 mg/dL)
1복부 컴퓨터단층촬영
2대장내시경
3항문직장내압검사✓ 정답
4캡슐내시경
5대장통과시간측정
해설
배변 시 과도한 힘주기, 항문에서 막히는 느낌, 불완전 배변감 및 손가락을 이용한 배변은 배변출구 장애를 시사합니다. 대장 전체의 통과시간도 크게 지연되지 않았으므로 골반저 기능장애가 의심되며 항문직장내압검사를 시행할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 배변 횟수 자체가 극단적으로 감소한 것보다는 배변 시 과도하게 힘을 주고, 항문에서 변이 막히는 느낌과 불완전 배변감을 호소하며 손가락을 이용한 배변까지 시행하고 있습니다. 이는 배변출구 장애를 시사하는 소견입니다.
또한 대장통과시간검사에서 대장 전체의 통과시간이 크게 지연되지 않았으므로 서행성 변비나 결장무력증보다는 골반저 기능장애에 의한 배변장애를 우선 고려합니다.
골반저 기능장애에서는 배변 시 항문괄약근과 골반저근이 적절히 이완되지 않거나 오히려 수축하여 직장 내용물의 배출이 어려워질 수 있습니다.
항문직장내압검사는 배변 시 직장과 항문괄약근의 압력 변화 및 협응을 평가하여 이러한 배변협동장애를 확인하는 데 이용됩니다. 풍선배출검사를 함께 시행할 수도 있습니다.
정답 근거
과도한 힘주기 + 불완전 배변감
→ 항문에서 변이 막히는 느낌
→ 손가락을 이용한 배변
→ 대장 전체의 통과시간은 크게 지연되지 않음
→ 배변출구 장애 의심
→ 골반저 기능장애
→ 항문직장내압검사
Clostridioides difficile — Clostridioides difficile은 그람 양성, 산소에 예민한(혐기성) 간균으로, 항생제 사용 후 장내 정상 세균총이 파괴될 때 과증식하여 독소(Toxin A/B)를 생성합니다. 이 독소가 대장 점막을 손상시켜 설사와 대장염을 유발합니다. 진단은 대변에서 C. difficile 독소 또는 독소 유전자(NAAT) 검출을 통해 이루어집니다.
반코마이신 — 반코마이신(Vancomycin)은 그람 양성균에 대한 강력한 glycopeptide 계열 항생제입니다. 경구 투여 시 장내 흡수가 거의 없어 장관 내 국소 농도가 매우 높아지므로, C. difficile 감염(CDI)의 표준 치료제로 사용됩니다. 정맥 투여는 전신 감염 치료용이며, CDI 치료에는 효과가 없습니다.
피다조마이신 — 피다조마이신(Fidaxomicin)은 대장균을 포함한 장내 그람 음성 정상 세균총에는 거의 영향을 주지 않으면서 C. difficile에 선택적으로 작용하는 매크로라이드 계열 항생제입니다. 반코마이신에 비해 재발률이 낮다는 장점이 있어, 재발 위험이 높은 환자나 초회 치료에서도 우선적으로 고려되는 치료제입니다.
독성 거대결장 (Toxic Megacolon) — 독성 거대결장(Toxic Megacolon)은 감염성 또는 염증성 장질환의 치명적 합병증으로, 대장의 확장(직경 >6cm)과 전신 중독 증상(발열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가, 탈수)을 동반합니다. C. difficile 대장염에서 지사제 사용이 주요 유발 인자 중 하나입니다. 응급 외과적 개입(결장절제술)이 필요할 수 있습니다.
항생제 연관 설사 (Antibiotic-Associated Diarrhea) — 항생제 연관 설사(Antibiotic-Associated Diarrhea, AAD)는 항생제 사용으로 인해 발생하는 설사를 총칭합니다. 대부분은 경미하며, 장내 정상 세균총의 변화로 인한 것입니다. 그러나 약 10-20%에서 Clostridioides difficile 감염(CDI)이 원인이며, 이는 중증 대장염으로 진행할 수 있어 적극적인 진단과 치료가 필요합니다.