68세 남성이 3일 전부터 시작된 좌하복부 통증과 함께 발열(38.5^circC) 및 오한을 호소한다. 평소 만성 변비가 있었으며, 최근 며칠간 증상이 심해졌다. 신체검진에서 좌하복부 압통 및 국소적인 근육 강직이 관찰된다. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 우선적으로 시행해야 할 영상 검사는?
WBC 18,000muL, CRP 10.5mg/dL. 소변 검사: 정상.
1상부위장관 내시경
2대장 내시경
3복부 X-ray (단순 촬영)
4복부 CT✓ 정답
5복부 초음파
해설
고령, 좌하복부 통증, 발열, 백혈구 증가, 변비 병력은 급성 게실염을 시사한다. 급성 게실염의 진단 및 중증도 평가, 합병증(천공, 농양) 유무 확인을 위해 복부 CT가 가장 정확하고 필수적인 영상 검사이다. 대장 내시경은 급성 염증기에 천공 위험으로 인해 피한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 고령(68세)에 좌하복부 통증, 발열, 오한, 백혈구 증가(18,000/μL), CRP 상승(10.5 mg/dL)을 보이며, 만성 변비 병력이 있습니다. 좌하복부의 국소적 압통과 근육 강직은 국소 복막염 징후입니다. 이러한 소견은 급성 게실염(Acute Diverticulitis)을 가장 강력하게 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
급성 게실염의 초기 영상 검사로 복부 CT가 금표준(Gold Standard)입니다. 그 이유는:
1. 진단 정확도: 게실염의 존재, 위치, 염증 범위를 명확히 보여줍니다.
2. 중증도 및 합병증 평가: 가장 중요한 역할입니다! CT를 통해 Pathognomonic! 소견인 게실 주변의 지방 조직 염증(Streaking of the periodic fat), 장벽 두께 증가, 그리고 천공(Perforation), 농양(Abscess) 형성, 누공(Fistula) 같은 생명을 위협할 수 있는 합병증을 즉시 확인할 수 있습니다. 이는 입원 치료 필요성과 수술 적응증을 결정하는 데 필수적입니다.
3. 감별 진단: 대장암, 염증성 장질환, 난소/부고환 질환 등 다른 원인을 배제하는 데 도움이 됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ① 상부위장관 내시경: 상복부 증상이 주가 아니므로 부적절합니다. 감별 포인트! ② 대장 내시경: 급성 염증기에는 절대 금기입니다! 장내 압력 증가로 인해 천공 위험이 매우 높아집니다. 게실염의 진단이나 치료 목적이 아닙니다. 진단은 CT로, 대장 내시경은 염증이 완전히 회복된 후(보통 6-8주 후) 게실의 범위나 다른 병변(예: 암)을 평가하기 위해 시행합니다. 감별 포인트! ③ 복부 X-ray (단순 촬영): 장폐색이나 자유 공기(천공 시)를 빠르게 스크리닝할 수는 있지만, 게실염 자체를 진단하거나 중증도를 평가하는 데는 민감도와 특이도가 매우 낮습니다. "우선적으로" 시행해야 할 최적의 검사는 아닙니다. 감별 포인트! ⑤ 복부 초음파: 특히 유럽에서 게실염 진단에 사용되며, 방사선 노출이 없다는 장점이 있습니다. 그러나 검사자의 숙련도에 의존적이며, 비만 환자나 장 가스가 많은 경우 시야가 제한되고, CT에 비해 합병증 평가 정확도가 떨어집니다. 따라서 CT가 더 포괄적이고 확진적인 1차 검사로 권장됩니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 진단: 임상적 의심 → 복부 CT 시행.
2. 중증도 분류 및 치료:
- 단순 게실염: 외래 치료 가능. 경구 항생제(예: ciprofloxacin + metronidazole), 진통제, 유동식/저잔여 식이.
- 복잡 게실염 (농양, 천공 등 CT로 확인): 입원 치료 필수. 정맥 주사 항생제, 금식, 수액 공급.
* 소규모 농양(<3-5cm): 항생제 치료로 호전 가능.
* 대규모 농양: 경피적 배액술(Percutaneous Drainage) 필요.
- 응급 수술 적응증: 범발성 복막염, 대량 천공, 보존적 치료에 반응하지 않는 패혈증.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up)1. 가장 먼저 할 검사 (First Best Test): 조영증강 복부 CT. 조영제 사용이 게실염과 합병증 평가에 더욱 유리합니다.2. 확진 검사: 영상 검사상 CT가 사실상 확진 검사 역할을 합니다. 조직 검사는 일반적으로 필요 없습니다.3. 후속 검사: 급성기 회복 후(6-8주), 대장암 감별 및 게실 범위 평가를 위해 대장 내시경을 시행해야 합니다.
치료 계획 (Management Plan)- CT 결과에 따라 치료 경로가 나뉩니다.- 주의사항 (Contraindications & Warning): 급성 증상이 있는 동안 대장 내시경은 절대 금기입니다. 항문을 통한 관찰적 검사나 관장도 피해야 합니다. 진통제로는 NSAID보다 아세트아미노펜이 선호될 수 있으며, 모르핀 계열 약물은 장 운동을 저하시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁: "좌하복부 통증 + 발열 + 고령 = 게실염을 먼저 생각하세요! CT는 진단만 하는 게 아니라, '이 환자를 집에 보낼 수 있을까, 입원시켜야 할까, 수술 준비를 해야 할까'를 결정하는 열쇠입니다. 대장 내시경 보기에는 매력적이지만, 급성기에 하면 큰일 난다는 점 꼭 기억하세요."