상복부 통증, lipase 상승과 복부초음파 소견으로 급성 췌장염이 확진된 48세 남자가 입원 24시간 뒤 통증과 활력징후가 호전되고 있다. 신기능은 정상이다. 다음 영상검사 계획으로 가장 적절한 것은?

전형적인 통증과 lipase 상승으로 진단이 확립되고 임상적으로 호전되는 급성 췌장염에서는 입원 직후 routine CT가 필요하지 않다. 조영증강 CT 또는 MRI는 진단이 불확실하거나 적절한 치료에도 48~72시간 내 호전되지 않을 때 합병증과 괴사를 평가하기 위해 시행한다. 중증도는 초기부터 활력징후, 장기부전과 임상경과를 함께 평가한다.

핵심 해설
입원 초기 CT 지수를 기계적으로 묻던 문항을 영상검사의 적절한 시점과 적응증을 판단하는 증례로 바꿉니다.

정답 근거
ACG 2024 급성 췌장염 지침은 진단이 불확실하거나 48~72시간 내 임상적으로 호전되지 않는 경우에 CT를 유보해 사용하도록 권고합니다.

선택지 분석
1. 호전 중이고 진단이 확립된 환자에게 초기 routine CT는 필요하지 않습니다.
2. 입원 첫날의 routine CT는 괴사를 충분히 보여주지 못하며 불필요한 조영제와 방사선 노출을 더합니다.
3. ERCP는 담관염 또는 지속 담도폐쇄 등 선택된 적응증에서 시행합니다.
4. 호전 중인 환자에게 반복 CT를 시행하지 않습니다.
5. 중증도는 장기부전과 임상경과로도 평가하며 CT가 퇴원의 필수조건은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 과음 후 발생한 심한 상복부 통증으로 내원. 복부 압통(+), 구토 동반. 혈청 Amylase 1200 U/L (정상 30-110). 급성 췌장염 진단 하에 입원 치료 시작. 진단적 접근: 1. 초기 24시간: 수액 공급, 통증 조절, 경구 금식. 동시에 Ranson criteria 계산 (입원 시 3항목, 48시간 후 6항목). 2. 48시간 경과 후에도 통증 호전 없고, 호흡수 증가, 혈압 저하 소견 보임: 조영증강 복부 CT 촬영 지시. 3. CT 결과: 췌장 두부의 광범위한 비조영증강 영역(괴사)과 주변 액체 저류 소견. Balthazar score 계산 결과 8점 (중증 괴사성 췌장염). 치료 계획: 중환자실로 전실, 공격적 수액 요법, 영양 지원(장관 영양 우선), 괴사 조직 감염 시 항생제 및 배농(배액) 시술 고려. 주의사항: 초기 CT는 모든 환자에게 필요하지 않습니다. 경증으로 판단되거나 진단이 명확한 경우에는 시행하지 않을 수 있습니다. 하지만 임상적 악화나 진단 불명확 시에는 적극적으로 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '영상 지표(imaging index)'라고 하면 거의 99% Balthazar score입니다. Ranson, Glasgow, APACHE는 모두 '임상적' 또는 '검사실' 평가 점수라는 점을 명확히 구분하세요. 췌장염 문제에서 '가장 먼저', '가장 적절한' 검사/평가를 묻는다면, 상황에 따라 답이 달라집니다. 진단은 Amylase/Lipase, 초기 중증도 스크리닝은 Ranson/Glasgow, 영상으로 중증도 확인은 CT(Balthazar) 순서로 생각해보세요!"