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폐색전증
문제

대퇴골 수술 1주 뒤 갑작스러운 호흡곤란, 흉막성 흉통과 빈맥이 발생했다. 한쪽 다리가 붓고 임상 예측모형상 폐색전증 사전확률이 높다. 혈역학적으로 안정적인 이 환자의 다음 진단 검사로 가장 적절한 것은?

해설
폐색전증 사전확률이 높으면 D-dimer로 배제하려 하지 않고 영상검사를 우선한다. 조영제 금기 등이 없다면 CT 폐동맥조영술이 일반적인 초기 영상검사이며, 적합하지 않으면 V/Q scan을 고려한다.
같은 주제 다음 문제27세 남자가 오토바이 사고로 오른쪽 대퇴골 골절이 발생하여 입원하였다. 입원 당시 의식은 명료하였으나 36시간 후 갑자기 숨이 차고 초조한 모습을 보이기 시작하…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 호흡기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
고사전확률에서는 음성 D-dimer에 의존하지 않고 확정 영상으로 진행합니다.

정답 근거
ASH 진단 지침은 높은 PE 사전확률에서 CTPA로 시작하는 전략을 권고하며 D-dimer를 후속 검사로 사용하지 않도록 합니다.

선택지 분석
1. 높은 사전확률에서는 D-dimer 단독 배제가 적절하지 않습니다.
2. 검사를 지연하면 고위험 환자의 진단이 늦어집니다.
3. 혈역학적으로 안정된 고사전확률 환자의 확정 영상입니다.
4. 단순 X선은 PE를 확정하거나 배제하지 못합니다.
5. 객담 배양은 혈전성 폐동맥 폐쇄를 평가하지 못합니다.

근거 자료
1ASH VTE Guidelines: Diagnosis of Venous Thromboembolism
2ASH VTE Diagnosis Teaching Slides

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 여성, 갑자기 시작된 호흡곤란과 가슴 통증으로 내원. 과거력 특이사항 없음. 활력 징후 안정적(혈압 120/80, 맥박 88회/분, 호흡수 18회/분, 산소포화도 98%). 신체검진에서 흉부 청진상 정상, 하지 부종이나 압통 없음. Wells 점수 계산 결과 저위험.

진단적 접근: 이 환자는 임상적 사전 확률이 낮은(저위험) 군입니다. 따라서 가장 적절한 다음 단계는 D-dimer 검사를 시행하는 것입니다. 검사 결과가 음성이면 폐색전증을 배제하고 다른 원인(예: 근육통, 불안 등)을 탐색합니다. 양성이면 CT 폐동맥 조영술(CTPA)로 진행합니다.

주의사항: D-dimer 검사는 고위험군이나 중등도 위험군에서는 배제력이 충분하지 않아 생략하고 바로 영상 검사를 시행합니다. 또한, D-dimer는 나이가 들수록 위양성률이 증가하므로, 50세 이상 환자에서는 연령 조정 컷오프(Age-adjusted cut-off: 나이 × 10 μg/L)를 적용하는 것이 최신 가이드라인입니다.
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