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폐색전증
문제

광범위 폐색전증이 확인된 환자가 수액과 승압제에도 혈압 72/44 mmHg, 차고 축축한 피부와 의식 저하를 보인다. 최근 수술이나 뇌출혈 같은 절대 금기는 없다. 가장 적절한 다음 치료는?

해설
지속성 저혈압과 쇼크를 동반한 고위험 PE는 즉각적인 재관류 치료가 필요하다. 금기가 없으면 전신 혈전용해를 시행하고 항응고와 장기지지를 병행하며, 혈전용해가 금기거나 실패하면 카테터 또는 수술적 치료를 검토한다.
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심화 해설

핵심 해설
고위험 PE를 결정하는 핵심은 우심실 크기만이 아니라 지속성 저혈압과 쇼크입니다.

정답 근거
ASH와 ESC 지침은 혈역학적 손상을 동반한 PE에서 항응고 단독보다 혈전용해를 포함한 재관류 치료를 권고합니다.

선택지 분석
1. 아스피린은 쇼크성 PE의 재관류 치료가 아닙니다.
2. 금기가 없는 고위험 PE의 응급 재관류 전략입니다.
3. 쇼크 환자의 치료를 외래까지 지연할 수 없습니다.
4. 기관지확장제는 폐동맥 혈전을 제거하지 못합니다.
5. 이뇨제 단독은 폐쇄성 쇼크 원인을 치료하지 못합니다.

근거 자료
1ASH VTE Guidelines: Treatment of DVT and PE
2ESC Guideline: Acute Pulmonary Embolism

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 여성, 심부전(Heart Failure) 병력. 주소(CC): 갑작스러운 흉통 및 호흡곤란. 검사: 심초음파상 우심실 확장.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 급성 폐색전증이 의심되므로, D-dimer 검사 및 흉부 CT 혈관조영술(CTPA)을 시행하여 급성 혈전의 존재를 확인합니다. 2. 확진 검사: CTEPH가 의심된다면, 폐관류/환기 스캔(V/Q scan)이 1차 검사로 권장됩니다. V/Q scan에서 불일치성 관류 결손이 보이면 CTEPH 가능성이 높습니다. 확진을 위해 폐동맥조영술(Pulmonary Angiography)이 금표준(gold standard)입니다.
치료 계획: - 급성기: 항응고 치료(헤파린 후 와파린 또는 DOACs). - CTEPH 확진 시: 치료는 폐동맥 혈전내막절제술(Pulmonary Thromboendarterectomy, PTE)이 유일한 근치적 치료법입니다. 수술이 불가능한 경우 리오시굿(Riociguat) 약물 치료를 고려합니다.
주의사항: CTEPH는 항응고 치료에도 불구하고 발생할 수 있습니다. 폐색전증 후 지속적인 호흡곤란이 있다면 반드시 CTEPH를 배제해야 합니다.

핵심 개념

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