72세 남성, 30갑년 흡연자, COPD. 최근 갑자기 호흡곤란. EKG S1Q3T3, D-dimer 2800. 가장 가능성 높은 진단은?

급성 호흡곤란+S1Q3T3는 폐색전증 의심.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 고위험 요인(COPD와 30갑년 흡연)을 가진 72세 남성으로, 급성 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 핵심적인 소견은 심전도(EKG)에서 Pathognomonic!에 가까운 S1Q3T3 패턴과, 혈액 검사에서 D-dimer 2800 ng/mL (정상보다 현저히 높음)의 상승입니다. 이는 급성 우심부전과 혈전 용해 활성화를 시사하는 소견으로, 폐색전증을 강력하게 의심하게 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 폐색전증은 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 발생합니다. 혈전이 폐혈관을 폐쇄하면 폐혈관 저항이 급격히 증가하여 급성 우심부전(Acute Cor Pulmonale)을 유발합니다. 이때 심전도에서는 우심실 부하와 긴장을 반영하는 S1Q3T3 패턴(I 유도에서 S파, III 유도에서 Q파와 T파 역전)이 나타날 수 있습니다. 또한, 혈전이 형성되고 용해되는 과정에서 피브린 분해산물인 D-dimer가 크게 상승합니다. COPD와 흡연은 혈전 형성 위험을 높이는 중요한 요인입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 기흉(Pneumothorax)은 급성 흉통과 호흡곤란이 특징이지만, 심전도의 특이 소견(S1Q3T3)이나 D-dimer의 현저한 상승은 기대되지 않습니다. 진단은 흉부 X선으로 합니다.
② 심근경색(Myocardial Infarction)은 흉통이 더 두드러지며, 심전도에서는 ST 분절 상승 또는 비상승, 그리고 특정 유도의 변화가 나타납니다. S1Q3T3는 전형적인 소견이 아닙니다.
④ 폐부종(Pulmonary Edema)은 좌심부전으로 인해 발생하며, 호흡곤란과 더불어 수포음(rales)이 들리고, 심전도에서 좌심실 부하나 허혈 소견을 보일 수 있습니다. D-dimer는 특이적으로 상승하지 않습니다.
⑤ 급성 기관지염(Acute Bronchitis)은 주로 기침을 동반하며, 심전도나 D-dimer에 특이 소견을 보이지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 남성, COPD 과거력, 30갑년 흡연자. "갑자기 숨이 차서" 응급실 내원.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선(Chest X-ray) (다른 급성 호흡기 질환 감별) 및 동맥혈 가스분석(Arterial Blood Gas) (저산소증 평가).
2. 확진 검사: CT 폐동맥 조영술(CT Pulmonary Angiography, CTPA). 혈전의 위치와 크기를 직접 확인할 수 있는 표준 검사입니다. D-dimer가 높고 임상적 의심도가 높으므로 CTPA로 바로 넘어가는 것이 적절합니다.
치료 계획 (Management Plan):
- 응급/초기 치료: 산소 공급, 혈역학적 불안정 시 정맥용 헤파린(IV Heparin) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)으로 항응고 치료 시작.
- 장기 치료: 경구 항응고제(Oral Anticoagulant) (예: 와파린 또는 DOAC)으로 전환하여 최소 3개월간 유지. 재발 위험인자(COPD, 흡연)가 지속되므로 치료 기간을 연장할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 대량 폐색전증으로 혈역학이 불안정한 경우(쇼크, 지속적 저혈압)는 혈전용해술(Thrombolysis) 적응증입니다. 그러나 주요 출혈 위험이 있으면 금기입니다.