71세 남성, 폐색전증 진단 후 항응고 치료 중 혈소판 급감과 출혈 발생. 이때 조치는?

HIT 의심 시 헤파린 중단 후 비헤파린계 항응고로 전환.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 헤파린 유발 혈소판 감소증(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)이 의심되는 전형적인 증례입니다. 폐색전증(Pulmonary Embolism) 치료 중인 환자에서 헤파린 사용 후 혈소판이 급격히 감소하고 출혈이 발생했습니다. HIT는 항응고 치료의 중대한 합병증으로, 헤파린 중단만으로는 혈전증 위험이 높아 추가적인 대체 항응고 치료가 필수적입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! HIT는 면역 매개성 반응으로, 헤파린-혈소판인자 4(PF4) 복합체에 대한 항체(IgG)가 생성되어 혈소판을 활성화시켜 혈전증(Thrombosis)과 혈소판 감소를 유발합니다. 따라서, 감별 포인트! 단순히 헤파린을 중단하는 것만으로는 충분하지 않습니다. HIT가 의심되면 즉시 모든 형태의 헤파린(정맥주사, 피하주사, 헤파린 도포제 포함)을 중단하고, 혈전증 위험을 막기 위해 비헤파린계 직접 트롬빈 억제제(Direct Thrombin Inhibitor, DTI)나 폰다파리눅스(Fondaparinux)와 같은 대체 항응고제로 전환해야 합니다. 이는 HIT 관련 혈전증(HITT)의 발생률을 현저히 낮추기 위한 표준 치료 알고리즘입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 71세 남성, 폐색전증 진단 후 정맥 헤파린 주사 치료 중. 치료 5일째 혈소판 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소(15만/μL 미만), 코피와 잇몸 출혈 발생.

진단적 접근: 1. 4T's Score 계산: HIT 가능성을 정량화하는 첫 번째 단계입니다. 혈소판 감소 정도(Timing, Thrombocytopenia), 혈전증(Thrombosis), 다른 원인 배제(oTher causes)를 평가합니다. 2. HIT 항체 검사: 4T's Score가 중간 이상이면, HIT 항체(항-PF4/heparin 항체) 검사를 시행합니다. ELISA법이 선별검사, 세로토닌 방출 검사가 확진검사 역할을 합니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 모든 헤파린 중단 + 비헤파린계 항응고제 시작 (예: 아르가트로반(Argatroban), 레피루딘(Lepirudin), 폰다파리눅스). 2. 와파린(Warfarin) 시작 시기: 혈소판 수치가 회복(15만/μL 이상)된 후에만 시작해야 합니다. 조기 시작시 피부 괴사 등의 위험이 있습니다. 3. 장기 치료: 일반적으로 3-6개월간 항응고 치료를 유지합니다.

주의사항: HIT 환자에게는 저분자량 헤파린(LMWH)도 금기입니다. 또한, HIT 항체는 보통 50-85일 후에 소실되므로, 향후 수술 등이 필요하면 헤파린 재사용 가능 여부를 검사로 확인해야 합니다.