60세 남성, 6시간 전 급성 흉통으로 내원. D-dimer 상승, CT-PA: 우폐동맥에 혈전. 이미 신부전(Cr 4.0mg/dL) 동반. 진단 확정 위한 대체 영상은?

조영제 금기 시 V/Q 스캔이 대체검사이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 흉통, D-dimer 상승, CT 폐동맥 조영술(CT-PA)에서 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)이 확인된 경우입니다. 그러나 신부전(Cr 4.0 mg/dL)으로 조영제 사용이 제한적이어서, 확진을 위한 추가 영상 검사가 필요합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 폐색전증의 확진 검사로 CT-PA가 1차 선택입니다. 하지만 조영제 신독성(Contrast-induced nephropathy) 위험이 높은 감별 포인트! 중증 신부전 환자에서는 대체 검사가 필요합니다. 이때 가장 적절한 대체 검사는 환기-관류 스캔(Ventilation-Perfusion Scan, V/Q scan)입니다. V/Q 스캔은 조영제를 사용하지 않고, 방사성 동위원소를 이용해 폐의 환기와 관류 상태를 평가하여 관류 결손(Perfusion defect)을 발견함으로써 폐색전증을 진단할 수 있습니다.

오답 분석: ② PET-CT는 주로 종양 병기 결정에 사용됩니다. ③ MRCP는 담도 및 췌관 조영술로 담석이나 담관암 진단에 사용됩니다. ④ 심초음파는 폐색전증의 간접적 소견(우심실 부전)을 보거나 혈전을 직접 관찰할 수 있지만, 확진 검사로는 민감도가 낮습니다. ⑤ 단순 CT는 폐색전증을 확진할 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 급성 흉통(6시간). D-dimer 상승, CT-PA에서 우폐동맥 혈전 확인. 동반 질환: 신부전(Cr 4.0 mg/dL).

진단적 접근: 1) 우선 검사: CT-PA (표준 확진 검사). 2) 대체 검사: 조영제 금기 시 V/Q 스캔 또는 하지 정맥 초음파(심부정맥혈전증 검색).

치료 계획: 폐색전증 확진 시, 항응고 치료(Anticoagulation)를 시작해야 합니다. 신부전 환자에서는 저분자량 헤파린(LMWH)의 용량 조정이 필요하거나, 비타민K 길항제(와파린) 또는 직접 작용 경구 항응고제(DOAC) 중 신기능에 따라 선택합니다.

주의사항: 조영제 CT는 신독성 위험이 있으므로, 신기능이 저하된 환자(Cr > 1.5 mg/dL 또는 eGFR < 60 mL/min/1.73m²)에서는 신중히 고려하고, 가능하면 V/Q 스캔을 우선합니다.