60세 남성, 진행성 폐암 치료 중 전신 피로감, 식욕저하. 코티솔 저하, ACTH 상승. 가능성 있는 합병증은?

면역항암제의 내분비 부작용 중 부신염이 흔하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 진행성 폐암 치료 중에 전신 피로감과 식욕저하를 호소합니다. 검사상 코티솔 저하와 ACTH 상승을 보입니다. 이는 1차성 부신기능저하증(Primary Adrenal Insufficiency)의 전형적인 호르몬 패턴입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 정답은 면역항암제 부작용성 부신염입니다. 면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors, ICIs)로 대표되는 면역항암제는 T세포 활성을 증가시켜 종양을 공격하지만, 이로 인해 자가면역성 부작용이 발생할 수 있습니다. 그 중 하나가 자가면역성 부신염(Autoimmune Adrenalitis)으로, 부신 피질을 파괴하여 1차성 부신기능저하증을 유발합니다. 이때 부신에서 코티솔 분비가 감소하면, 음성 되먹임(Negative feedback)이 약해져 뇌하수체에서 ACTH 분비가 증가하게 됩니다. 따라서 "코티솔 ↓, ACTH ↑" 패턴이 나타납니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번 "하수체 전이로 인한 2차성 부신기능저하"는 ACTH 분비가 감소하여 "코티솔 ↓, ACTH ↓" 패턴을 보입니다. ③번 SIADH는 항이뇨호르몬(ADH)의 부적절 분비로 인한 저나트륨혈이 주 증상이며, 부신기능과는 직접적 연관이 적습니다. ④번 "피질억제"는 외인성 스테로이드 장기 복용 후 중단 시 발생하는 2차성 부신기능저하를 의미하며, 이 경우에도 ACTH는 억제되어 낮습니다. ⑤번 "항암유발 간손상"은 간 효소 수치 상승이 주된 소견이며, 부신기능 저하의 직접적 원인이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 60세 남성, 진행성 비소세포폐암(NSCLC) 치료를 위해 면역관문억제제(예: 니볼루맙, 펨브롤리주맙)를 투여 받고 있습니다. 치료 시작 수주 후 지속적인 피로, 무기력, 식욕부진, 체중 감소를 호소하여 내원했습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 기립성 저혈압 유무 확인, 전해질 검사(특히 저나트륨혈, 고칼륨혈). 2. 확진 검사: 아침 기저 코티솔(Base cortisol) 및 ACTH 측정. 코티솔이 낮고 ACTH가 높으면 1차성 부신기능저하증을 시사합니다. 확진을 위해 ACTH 자극 검사를 시행할 수 있습니다(반응 저하 확인).

치료 계획 (Management Plan): 1. 응급/급성기: 부신위기(Adrenal crisis)가 의심되면 즉시 수액(생리식염수) 공급과 함께 정맥 내 하이드로코티손(Hydrocortisone) 투여. 2. 유지 치료: 경구 하이드로코티손(아침 15-20mg, 오후 5-10mg) 또는 프레드니솔론(Prednisone, 5-7.5mg/일)으로 대체 요법. 필요 시 플루드로코티손(Fludrocortisone, 미네랄코르티코이드) 추가. 3. 면역항암제 관리: 부신기능저하증이 발생했어도, 종양 치료의 이점이 크다면 스테로이드 대체 요법을 유지하며 면역항암제를 계속 투여할 수 있습니다. 단, 증상과 호르몬 수치를 주기적으로 모니터링해야 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 환자에게 스트레스(감염, 수술, 외상)가 가해질 경우, 스테로이드 용량을 2-3배로 일시적으로 증량해야 합니다("스트레스 용량"). 이를 교육하지 않으면 생명을 위협하는 부신위기가 발생할 수 있습니다.