55세 남성, 과거 폐결핵 치료를 완료(Treatment Completed)했으나, 최근 2개월간 기침과 체중 감소가 재발하여 객담 검사에서 항산균 도말 양성이 확인되었다. 다음 중 재치료를 위해 가장 우선적으로 시행해야 하는 검사는?

과거 치료력이 있는 환자에서 활동성 결핵이 재발한 경우, 약제 내성 결핵일 가능성이 높다. 따라서 치료 시작 전 약제 감수성 검사(DST)를 시행하여 내성 여부를 확인하고 2차 약제 사용 여부를 결정하는 것이 가장 중요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 과거 폐결핵 치료를 완료한 후, 기침과 체중 감소가 재발하고 객담 항산균 도말이 양성으로 확인된 재발 결핵이 의심되는 경우입니다.

진단 및 정답 근거: 재발 결핵 환자에서 가장 우선적으로 시행해야 하는 것은 약제 감수성 검사(Drug Susceptibility Testing, DST)입니다. 핵심! 과거 치료력이 있는 환자에서 재발할 경우, 다제내성 결핵(Multidrug-Resistant TB, MDR-TB)의 가능성이 매우 높기 때문입니다. 치료 실패의 주요 원인이 내성균이므로, DST 결과를 바탕으로 적절한 2차 약제(예: 플루오로퀴놀론, 주사제)를 포함한 재치료 요법을 구성해야 합니다. 가이드라인상 재발 환자는 처음부터 1차 약제(이소니아지드, 리팜핀 등)만으로 치료를 시작해서는 안 됩니다.

오답 분석: 감별 포인트! ①번 흉부 CT는 공동 유무나 병변의 범위를 평가하는 데 유용하지만, 내성 여부를 판단할 수 없어 치료 방침 결정의 최우선 검사는 아닙니다. ②번 ADA는 흉수나 뇌척수액에서 결핵성 수막염 등을 진단하는 보조 검사로, 재발 결핵의 치료 방침 결정에는 필수적이지 않습니다. ③번 TST/IGRA는 감염 여부를 확인하는 검사로, 이미 활동성 재발이 확인된 본 증례에서는 불필요합니다. ⑤번 기관지경 검사는 객담 도말이 음성일 때 진단을 위해 고려되지만, 본 증례에서는 이미 도말 양성이므로 DST를 위한 검체 확보 방법 중 하나일 뿐, 가장 우선적인 '검사' 자체는 DST입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 과거력: 폐결핵 치료 완료. 현병력: 2개월간 지속되는 기침과 체중 감소. 객담 항산균 도말 양성.
진단적 접근: 1. 가장 먼저: DST를 위한 검체(객담 또는 기관지세척액)를 확보하여 약제 감수성 검사를 의뢰합니다. 2. 동시에: 흉부 X선 또는 CT를 통해 병변의 범위와 공동 유무를 평가합니다. 3. 치료 시작: DST 결과가 나오기 전까지는 임상 판단 하에 경험적 2차 약제를 포함한 요법(예: 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드 + 주사제)을 시작할 수 있으나, DST 결과에 따라 조정해야 합니다.
치료 계획: DST 결과에 따라 맞춤형 재치료 요법을 구성합니다. MDR-TB로 확인되면 최소 5가지 약제(주사제 포함)로 18-24개월간 치료합니다. 치료 중 정기적인 객담 배양 검사를 통해 치료 반응을 모니터링합니다.
주의사항: 재발 환자에게 1차 약제만으로 치료를 시작하면 내성균의 선택 압력을 높여 치료 실패를 초래할 수 있습니다. 또한, 환자의 순응도를 철저히 관리하고 직접감독하에 치료(Directly Observed Therapy, DOT)를 시행해야 합니다.