45세 남성이 2개월 전부터 지속되는 기침, 체중 감소, 미열을 호소하며 내원하였다. 3주 전부터는 객혈이 동반되었다. V/S: 37.8°C, RR 22/min. 흉부 X-ray는 아래와 같다. 진단은?

장기간 기침, 체중 감소, 미열 및 공동 병변은 활동성 폐결핵의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 기침, 체중 감소, 미열에 객혈이 동반된 증상과, 흉부 X-ray에서 우상엽에 공동(Cavity)을 동반한 경결 음영을 보입니다. 이는 Pathognomonic! 활동성 폐결핵(Pulmonary Tuberculosis)의 전형적인 임상 및 방사선학적 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 호기성균으로, 폐의 우상엽 후방부와 하엽 첨부와 같이 산소 분압이 높은 부위를 선호합니다. 감염 후 면역 반응으로 형성된 육아종(Granuloma)이 괴사(건락괴사, Caseous necrosis)를 일으키고, 이 괴사물이 기관지를 통해 배출되면서 공동이 형성됩니다. 공동 내부는 결핵균이 증식하기 매우 좋은 환경이며, 이로 인해 지속적인 미열, 기침, 객혈이 발생합니다. 체중 감소는 만성 염증에 의한 대사 항진과 식욕 부진 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! 다른 선택지들은 다음과 같은 이유로 가능성이 낮습니다.
- 폐렴(Pneumonia): 급성 발병(수일)의 발열, 오한, 농성 가래가 특징이며, 공동 형성은 드물고(주로 황색포도알균, 혐기성균 등 특정 균주에서 발생), 2개월간의 만성 경과와는 맞지 않습니다.
- 기관지 확장증(Bronchiectasis): 만성 기침과 다량의 농성 가래가 주 증상이며, 흉부 X-ray나 CT에서 "기관지 확장"과 "트램라인(Tramline)" 소견이 보입니다. 공동보다는 낭성 변화(Cystic change)에 가깝습니다.
- 폐농양(Lung Abscess): 주로 치아 감염이나 흡인과 관련되어 발생하며, 흉부 X-ray에서 공기-액체 수평면(Air-fluid level)을 동반한 두꺼운 벽의 공동이 보이는 것이 특징입니다. 급성 중증 감염 증상이 동반됩니다.
- 폐암(Lung Cancer): 특히 편평상피암(Squamous cell carcinoma)에서 공동이 생길 수 있으나, 공동의 벽이 두껍고 불규칙하며 내벽이 울퉁불퉁합니다(Nodular inner wall). 또한, 체중 감소는 있으나 미열 같은 전신 감염 증상은 덜 흔합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성, 2개월간의 만성 기침, 체중 감소, 미열, 최근 3주간 객혈.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X-ray (이미 시행됨).
2. 확진 검사: 객담 도말 및 배양(Sputum AFB smear & culture). 3일 연속 새벽 첫 가래를 채취하여 항산균 도말 검사 및 배양을 시행합니다. 배양은 골드 스탠더드입니다.
3. 추가 검사: 결핵 감염 T-SPOT.TB나 피부 반응 검사(PPD)는 활동성 여부를 구분하지 못하므로, 활동성 결핵 진단에는 객담 검사가 필수적입니다.
치료 계획 (Management Plan):
- 표준 초기 치료(Initial phase): 이소니아지드(Isoniazid, INH), 리팜핀(Rifampin, RFP), 에탐부톨(Ethambutol, EMB), 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA)를 2개월간 투여.
- 지속 치료(Continuation phase): INH, RFP를 추가 4개월간 투여 (총 6개월 치료).
- 주의사항: 다제내성 결핵(MDR-TB)이 의심되면 약제 감수성 검사를 반드시 시행해야 합니다. 치료 시작 후 2주 내에는 전염력이 대부분 소실되나, 객담 도말이 음성으로 전환될 때까지는 호흡기 격리가 필요합니다.