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폐결핵
문제
67세 여자가 5개월 전부터 지속되는 기침과 가래로 병원에 왔다. 간헐적으로 피로감과 식욕저하가 있었으며 최근 체중이 3 kg 감소하였다. 혈압 122/76 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 중간 폐야에 거친 호흡음이 들린다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구: 7,400/μL (참고치 4,000–10,000/μL)
• 혈색소: 11.8 g/dL (참고치 12.0–16.0 g/dL)
• C-반응단백질: 1.3 mg/dL (참고치 < 0.5 mg/dL)
[객담검사]
• 항산균 도말검사: 양성
• 결핵균 핵산증폭검사: 음성
• 1차 객담 배양검사: Mycobacterium avium complex 양성
• 2차 객담 배양검사: Mycobacterium avium complex 양성
1폐결핵
2비결핵항산균 폐질환✓ 정답
3폐렴
4폐아스페르길루스증
5특발폐섬유증
해설
만성적인 기침과 가래, 가슴 CT의 결절성 병변 및 기관지확장 소견이 있으며 서로 다른 두 객담 검체에서 동일한 비결핵항산균이 배양되었습니다. 결핵균 핵산증폭검사는 음성이므로 비결핵항산균 폐질환에 가장 합당합니다.
구분
비결핵항산균(NTM) 폐질환
정의
결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex)과 나병균(M. leprae)을 제외한 항산균에 의한 폐질환
주요 원인균
Mycobacterium avium complex(MAC), M. kansasii, M. abscessus 등
임상 진단 기준
호흡기 증상(기침, 가래 등) + 흉부 X선/CT에서 결절성 또는 공동성 침윤 + 다른 질환 배제
객담 배양 기준
서로 다른 2개 이상의 객담 검체에서 동일한 NTM 균종 배양
기관지폐포세척액(BAL) 기준
1회 이상 NTM 배양 양성
조직검사 기준
경기관지폐생검(TBLB) 또는 폐조직에서 항산균(AFB) 또는 육아종 확인 + NTM 배양 양성
항산균(AFB) 도말검사
NTM에서도 양성으로 나올 수 있어 결핵과 구분되지 않음
결핵균 핵산증폭검사(PCR)
NTM에서는 음성 → 폐결핵과의 감별에 도움
영상 소견
기관지확장증을 동반한 소결절, 수지상 침윤, 공동, 상엽 침범 등
치료 원칙
균종에 따라 macrolide, rifampin, ethambutol 등 다제 병합요법을 장기간 사용
핵심 해설
비결핵항산균 폐질환은 임상적·영상학적 소견과 미생물학적 기준을 종합하여 진단합니다.
이 환자는 수개월간 지속되는 기침과 가래가 있으며, 가슴 CT에서 작은 결절과 기관지확장 등 비결핵항산균 폐질환에 합당한 이상 소견이 관찰됩니다.
또한 서로 다른 시점에 채취한 두 개의 객담 검체에서 동일한 Mycobacterium avium complex가 배양되어 미생물학적 진단 기준을 충족합니다.
비결핵항산균도 항산균이므로 항산균 도말검사에서는 양성으로 나타날 수 있습니다. 따라서 항산균 도말검사 양성만으로 폐결핵과 구별할 수 없으며, 결핵균 핵산증폭검사와 배양 및 균 동정을 통해 감별해야 합니다.
이 환자는 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서 반복된 객담 배양에서 동일한 비결핵항산균이 확인되었으므로 비결핵항산균 폐질환이 가장 적절한 진단입니다.
정답 근거
• 수개월간 지속되는 기침과 가래
• 가슴 CT에서 결절성 병변 및 기관지확장
• 항산균 도말검사 양성
• 결핵균 핵산증폭검사 음성
• 서로 다른 2개의 객담에서 동일한 NTM 배양
→ 임상적·영상학적·미생물학적 기준 충족
→ 비결핵항산균 폐질환
핵심 개념
Wells 점수 — 폐색전증(PE)의 임상적 가능성(Clinical Probability)을 정량적으로 평가하는 도구입니다. 주요 항목으로 DVT 증상, 다른 진단보다 PE 가능성이 높음, 빈맥, 최근 수술/부동, 이전 DVT/PE 이력, 객혈, 악성종양 등이 포함됩니다. 점수에 따라 Low, Intermediate, High Probability로 분류하여 진단 알고리즘을 결정합니다.
D-dimer — 섬유소 분해 산물로, 혈전 형성 및 용해가 활발히 일어날 때 상승합니다. 높은 음성 예측도를 가진 배제 검사(Rule-out test)로, 임상적 가능성이 낮은 환자에서 정상 수치면 폐색전증을 안전하게 배제할 수 있습니다. 그러나 감염, 염증, 악성종양, 노령 등에서도 상승할 수 있어 특이도는 낮습니다.
폐색전증 — 심부정맥혈전증(DVT)에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 생명을 위협하는 응급 질환입니다. 주요 3증상은 호흡곤란, 흉통, 객혈이지만, 비특이적일 수 있습니다. 진단은 임상적 가능성 평가, D-dimer, 흉부 CT 혈관조영술(CTPA)을 통해 이루어집니다.
CTPA — 흉부 CT 혈관조영술의 약자로, 폐색전증 진단의 표준 영상 검사입니다. 조영제를 정맥 주입 후 빠르게 CT를 촬영하여 폐동맥 내 혈전을 직접 확인할 수 있습니다. 높은 민감도와 특이도를 가지지만, 방사선 노출과 조영제 관련 위험(신독성, 알레르기)이 있습니다.
SpO2 — 맥박 산소 포화도로, 말초 동맥혈의 산소 포화도를 비침습적으로 측정한 값입니다. 정상은 95-100%이며, 90% 이하는 저산소혈증을 시사하는 중요한 지표입니다. 이 환자의 경우 호흡곤란과 함께 SpO2 90%는 중요한 임상적 단서입니다.
