64세 남자가 2주 전부터 지속되는 기침과 간헐적인 발열로 병원에 왔다. 기침과 함께 소량의 가래가 있었으나 최근에는 마른기침이 주로 나타난다고 한다. 30갑·년의 흡연력이 있으며 최근 2개월 동안 식욕이 감소하고 체중이 4 kg 줄었다. 혈압은 124/76 mmHg, 맥박은 94회/분, 호흡은 20회/분, 체온은 38.1℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 아래 폐야에 산발적인 수포음이 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 객담검사를 시도하였으나 객담을 충분히 얻지 못하였다. 원인 진단을 위해 다음으로 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 13.2 g/dL
• 백혈구: 9,600/mm³
• 혈소판: 184,000/mm³
• C-반응단백질: 2.1 mg/dL
1혈청 안지오텐신전환효소
2기관지내시경 및 기관지폐포세척✓ 정답
3혈청 아스페르길루스 침전항체
4폐기능검사
5결핵균 인터페론감마 방출검사
해설
발열, 기침, 체중감소가 있고 가슴 CT에서 세기관지의 감염성 파급을 시사하는 tree-in-bud 양상이 관찰됩니다. 활동성 폐감염, 특히 결핵이나 비결핵항산균 감염 등을 감별하기 위해 호흡기 검체를 확보해야 합니다. 객담을 충분히 얻지 못했으므로 기관지내시경 및 기관지폐포세척을 통해 검체를 확보하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
Tree-in-bud 양상은 작은 중심소엽성 결절과 가지 모양의 음영이 함께 나타나는 가슴 CT 소견으로, 세기관지 내부에 점액이나 염증성 물질이 차거나 감염이 세기관지를 따라 퍼지는 경우 나타날 수 있습니다.
대표적으로 폐결핵, 비결핵항산균 폐질환 및 여러 감염성 세기관지염에서 관찰될 수 있으므로 영상 소견만으로 특정 원인균을 확정해서는 안 됩니다.
이 환자는 기침과 발열, 체중감소가 있으며 CT에서 tree-in-bud 양상이 관찰되어 감염성 원인을 우선 감별해야 합니다. 원인 진단을 위해서는 항산균 도말·배양 및 분자검사 등에 사용할 수 있는 적절한 호흡기 검체가 필요합니다.
그러나 객담을 충분히 얻지 못하였으므로 기관지내시경을 시행하고 기관지폐포세척액을 확보하여 미생물학적 검사를 시행하는 것이 적절합니다.
정답 근거
기침 및 발열
+ 체중감소
+ 가슴 CT의 중심소엽성 결절
+ Tree-in-bud 양상
→ 세기관지를 통한 감염성 병변 의심
→ 미생물학적 검체 확보 필요
+ 객담 확보 실패
→ 기관지내시경 및 기관지폐포세척
기관지내시경 — 기관지 내부를 직접 관찰하고, 세척액 채취, 세포 검사, 조직 생검을 시행할 수 있는 진단 및 치료 도구입니다. 중심형 폐 병변, 원인 불명의 기침/객혈 평가에 핵심적입니다.
폐결절(Pulmonary Nodule) — 폐실질에 생기는 직경 3cm 미만의 둥근 음영입니다. 크기, 모양, 경계, 성장 속도, 흡연력 등에 따라 악성 가능성을 평가하며, 경계 불분명하고 주변 침윤이 있는 결절은 악성을 강력히 시사합니다.
비소세포폐암(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC) — 폐암의 가장 흔한 유형으로, 선암(Adenocarcinoma), 편평세포암(Squamous Cell Carcinoma), 대세포암(Large Cell Carcinoma) 등이 포함됩니다. 소세포폐암에 비해 상대적으로 성장이 느리고, 수술 가능한 경우가 많습니다.
대량 객혈(Massive Hemoptysis) — 24시간 동안 600mL 이상, 또는 한 번의 기침으로 생명을 위협하는 양의 출혈을 정의합니다. 기도 폐쇄와 질식으로 이어질 수 있는 응급 상황이며, 즉각적인 기도 유지 및 출혈 원인 조치가 필요합니다.
