65세 남성이 우측 흉수로 내원했다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 85회/분, RR 20회/분, SpO2 93%, BT 36.7°C. 흉부 천자 시행 후 흉수 검사는 아래와 같다. 추가 검사는?
흉수: 단백질 4.8 g/dL (혈청 7.0), LDH 280 U/L (혈청 200), 백혈구 2,000/μL (림프구 70%), 당 65 mg/dL
1흉수 ADA✓ 정답
2흉수 amylase
3흉수 pH
4흉수 암태아항원
5흉수 cholesterol
해설
삼출액에서 림프구 우세는 결핵 또는 악성을 의심하며, 흉수 ADA >40 U/L이면 결핵을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
65세 남성의 우측 흉수(pleural effusion) 검사 결과를 분석합니다. Light's criteria에 따르면, 흉수 단백질/혈청 단백질 비율(4.8/7.0=0.69)이 0.5 이상이고, 흉수 LDH/혈청 LDH 비율(280/200=1.4)이 0.6 이상이며, 흉수 LDH 자체가 혈청 정상 상한의 2/3를 초과하므로, 이는 삼출액(Exudate)입니다. 삼출액의 세포 구성에서 림프구(Lymphocyte)가 70%로 우세한 점이 핵심입니다. 림프구 우세 삼출액의 주요 원인은 결핵성 흉막염(Tuberculous pleuritis)과 악성 흉막 삼출(Malignant pleural effusion)입니다. 당 수치가 65 mg/dL로 낮지 않아 화농성(고당)이나 류마티스성(매우 저당)을 시사하지 않습니다. 따라서, 결핵과 악성 중 감별을 위한 가장 적절한 다음 검사는 결핵성 흉막염의 진단적 지표인 흉수 ADA(Adenosine Deaminase) 활성도 측정입니다.
Mnemonic
림프구 우세 삼출액의 감별 진단을 기억하는 법: "TLC" (Tuberculosis, Lymphoma, Carcinoma). 또는 "CAT" (Carcinoma, Autoimmune, TB)로도 기억할 수 있습니다.
임상 시나리오
Management
1. 치료 및 관리: 흉수 ADA 수치가 40 U/L 이상이면 결핵성 흉막염을 강력히 시사합니다. 확진을 위해 흉막 생검(closed pleural biopsy) 및 배양을 시행하며, 최근에는 흉막 조직에서 PCR 검사도 유용합니다. 치료는 표준 항결핵제 4제(RIPE 요법: Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol)를 2개월, 이후 이소니아지드와 리팜핀으로 4개월간 유지하여 총 6개월 치료를 원칙으로 합니다. 흉수가 많아 호흡곤란이 있을 경우 치료적 천자를 시행합니다.
Critical Warning
* ADA는 높은 민감도와 특이도를 가지지만, 림프종(Lymphoma), 농흉(Empyema), 류마티스성 흉막염(Rheumatoid pleurisy)에서도 상승할 수 있어 임상적 상황과 함께 해석해야 합니다.
* 결핵성 흉막염은 흉수 도말 검사에서 항산균(AFB) 양성률이 매우 낮아(10% 미만) 음성 결과로 결핵을 배제해서는 안 됩니다. 조직 생검 및 배양이 확진의 열쇠입니다.
핵심 개념
흉수 — 흉수(Pleural Effusion)는 장측 및 벽측 흉막 사이에 비정상적으로 체액이 축적된 상태입니다. 삼출액(Exudate)과 누출액(Transudate)으로 구분하며, Light's criteria가 표준 감별법입니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)는 혈관 투과성 증가, 림프관 폐쇄, 염증 또는 종양에 의해 발생합니다. Light's criteria를 만족하며, 감염(폐렴, 결핵), 악성 종양, 자가면역 질환 등이 주요 원인입니다.
ADA — ADA(Adenosine Deaminase)는 림프구, 특히 T림프구에서 발현되는 효소로, 결핵성 흉막염에서 높은 민감도와 특이도로 상승합니다. 일반적으로 40 U/L 이상을 진단적 기준으로 사용합니다.
림프구 우세 — 림프구 우세(Lymphocyte-predominant) 흉수는 세포 구성에서 림프구 비율이 50% 이상인 경우를 말합니다. 이는 주로 만성적인 과정을 시사하며, 결핵, 악성 종양, 일부 자가면역 질환에서 흔히 관찰됩니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수를 삼출액과 누출액으로 감별하는 가장 널리 사용되는 기준입니다. 다음 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단합니다: 1) 흉수/혈청 단백질 비율 >0.5, 2) 흉수/혈청 LDH 비율 >0.6, 3) 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3.
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