57세 남자가 5일 전부터 점차 심해지는 호흡곤란으로 병원에 왔다. 처음에는 계단을 오를 때만 숨이 찼으나 현재는 평지를 걸을 때도 숨이 차다고 한다. 2주 전부터 마른기침과 미열이 간헐적으로 있었다. 혈압은 126/76 mmHg, 맥박은 88회/분, 호흡은 21회/분, 체온은 37.6℃이다. 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있으며 타진 시 둔탁음이 들린다. 흉부 X선 사진은 다음과 같다. 이 환자에서 진단을 위해 가장 적절한 다음 검사는?
1흉부 고해상도 CT
2기관지유발검사
3왼쪽 옆누운 가슴 X선✓ 정답
4폐환기-관류스캔
5기관지내시경
해설
한쪽 아래 가슴에서 호흡음 감소와 타진 시 둔탁음이 있고, 흉부 X선에서 흉수가 의심됩니다. 옆누운 가슴 X선은 흉수가 중력에 따라 이동하는지 확인하여 자유 흉수인지 소방화된 흉수인지 평가하는 데 유용합니다.
핵심 해설
이 환자는 점차 진행하는 호흡곤란과 함께 왼쪽 아래 가슴의 호흡음 감소 및 타진 시 둔탁음을 보입니다. 이러한 진찰 소견은 흉수를 시사하며, 제시된 흉부 X선에서도 왼쪽 흉수가 의심됩니다.
흉수가 확인되거나 의심되는 경우 옆누운 가슴 X선을 촬영하면 중력에 따라 흉수가 이동하는지 확인할 수 있습니다. 자유롭게 이동하는 흉수는 옆으로 퍼지는 양상을 보이는 반면, 소방화된 흉수는 체위 변화에도 위치가 크게 변하지 않습니다.
따라서 이 환자에서 흉수의 이동성을 평가하기 위한 적절한 검사는 왼쪽 옆누운 가슴 X선입니다.
정답 근거
호흡곤란
+ 한쪽 호흡음 감소
+ 타진 시 둔탁음
+ 흉부 X선상 흉수
→ 흉수의 이동성 평가
→ 옆누운 가슴 X선
→ 자유 흉수와 소방화된 흉수 감별
흉수 — 흉수(Pleural Effusion)는 장측 및 벽측 흉막 사이에 비정상적으로 체액이 축적된 상태입니다. 삼출액(Exudate)과 누출액(Transudate)으로 구분하며, Light's criteria가 표준 감별법입니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)는 혈관 투과성 증가, 림프관 폐쇄, 염증 또는 종양에 의해 발생합니다. Light's criteria를 만족하며, 감염(폐렴, 결핵), 악성 종양, 자가면역 질환 등이 주요 원인입니다.
ADA — ADA(Adenosine Deaminase)는 림프구, 특히 T림프구에서 발현되는 효소로, 결핵성 흉막염에서 높은 민감도와 특이도로 상승합니다. 일반적으로 40 U/L 이상을 진단적 기준으로 사용합니다.
림프구 우세 — 림프구 우세(Lymphocyte-predominant) 흉수는 세포 구성에서 림프구 비율이 50% 이상인 경우를 말합니다. 이는 주로 만성적인 과정을 시사하며, 결핵, 악성 종양, 일부 자가면역 질환에서 흔히 관찰됩니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수를 삼출액과 누출액으로 감별하는 가장 널리 사용되는 기준입니다. 다음 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단합니다: 1) 흉수/혈청 단백질 비율 >0.5, 2) 흉수/혈청 LDH 비율 >0.6, 3) 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3.
