발뒤꿈치로 걷기(heel walking)가 어렵고 발등굽힘이 약하며, 무릎반사(patellar reflex)는 정상이나 발등 부위 감각저하를 호소하는 환자에서 가장 의심되는 신경뿌리 병변은?

발등굽힘 약화(전경골근)와 발등 감각저하, 정상 무릎반사는 L5 신경뿌리 병변의 전형적 소견이다. heel walking 곤란은 L4-L5 지배 발등굽힘근 약화를 반영한다.

L5 신경뿌리 병변은 발등굽힘(dorsiflexion)과 발뒤꿈치로 걷기(heel walking)의 핵심 신경 지배를 담당하므로, 해당 동작의 선택적 약화가 나타날 때 가장 먼저 의심해야 할 분절입니다. 발등굽힘의 주동근인 앞정강근(tibialis anterior)은 깊은종아리신경(deep peroneal nerve)의 지배를 받으며, 이 신경은 L4와 L5 신경뿌리에서 기원합니다. 특히 L5 성분이 앞정강근과 긴발가락폄근(extensor digitorum longus), 긴엄지폄근(extensor hallucis longus)의 운동 기능에 우세하게 작용하므로, 발목을 등쪽으로 굽히지 못해 발뒤꿈치로 걷기가 어려운 양상은 L5 신경뿌리 병변의 전형적인 운동 징후로 해석할 수 있습니다 ^[1].

무릎반사(patellar reflex)가 정상이라는 소견은 L2, L3, L4 신경뿌리로 구성된 넙다리신경(femoral nerve)의 반사궁이 보존되어 있음을 의미합니다. 무릎반사는 넙다리네갈래근(quadriceps femoris)의 방추 감각이 L2-L4를 통해 척수로 들어가고, 운동 섬유가 같은 분절을 통해 나가는 단일연접반사입니다. 따라서 무릎반사가 정상이라면 상위 요추 신경뿌리인 L2, L3, L4의 기능적 온전성이 비교적 유지되고 있다고 판단할 수 있으며, 이는 병변이 그보다 아래 분절인 L5에 있을 가능성을 높입니다 ^[4].

발등 부위의 감각저하는 L5 피부분절(dermatome)과 정확히 일치하는 소견입니다. L5 피부분절은 정강뼈능선(tibial crest)의 가쪽, 발등, 그리고 엄지발가락 등쪽을 따라 분포합니다. 반면 S1 피부분절은 발바닥과 발의 가쪽 모서리, S2는 넓적다리 뒤쪽과 오금 부위에 해당하므로, 발등 감각저하를 S1이나 S2 신경뿌리 병변으로 설명하기는 어렵습니다. 발등 감각은 얕은종아리신경(superficial peroneal nerve)이 담당하는데, 이 신경의 감각 성분 역시 L5 신경뿌리에서 주로 기원합니다 ^[1].

족하수(foot drop)를 일으키는 원인으로는 L5 신경뿌리병증 외에도 종아리신경마비(peroneal neuropathy), 궁둥신경마비(sciatic neuropathy) 등이 있으며, 임상 양상만으로는 감별이 쉽지 않을 수 있습니다. 그러나 본 사례처럼 발등굽힘 약화와 함께 발등 감각저하가 L5 피부분절을 따라 나타나고, 무릎반사가 정상이며, 발바닥 감각이나 발목반사(ankle jerk)의 이상이 동반되지 않았다면 말초신경 단독 병변보다는 L5 신경뿌리병증(L5 radiculopathy)의 가능성이 높습니다. 특히 L4/5 추간판탈출이나 척추관협착, far-out 증후군 등에서 L5 신경뿌리가 선택적으로 압박될 수 있습니다 ^[2][3].

한편, 드물게 높은 요추 협착(L2/3)이 족하수를 유발하는 거짓 국소화 징후(false localizing sign)로 나타날 수 있다는 보고도 있으나, 이는 임상에서 예외적인 상황이며 기본적인 신경학적 국소화 원칙에 따르면 본 사례의 주된 병변은 L5 신경뿌리로 판단하는 것이 타당합니다 ^[4].