55세 여성이 오른쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 팔을 벌리고 안쪽돌림한 상태에서 통증이 유발되었고, 가시위근 힘줄에 압통이 있었다. 의심되는 질환은?

팔을 벌리고 안쪽돌림한 상태에서 통증이 유발되는 것은 니어검사 양성 소견으로, 큰결절이 봉우리 밑으로 밀려 들어가 충돌을 일으키는 어깨충돌증후군을 시사한다. 가시위근 압통과 야간통도 어깨충돌증후군에서 흔히 동반된다. 유착성 관절낭염은 가동범위 제한이 주 소견이고, 위팔두갈래근 힘줄염은 이거슨·스피드검사에서 양성을 보인다. 봉우리빗장관절 관절염은 교차팔 모음검사에서 통증이 유발된다.

어깨충돌증후군(subacromial impingement syndrome, SIS)은 봉우리밑 공간에서 가시위근 힘줄과 봉우리, 봉우리빗장관절 하방 사이의 기계적 마찰로 인해 통증과 염증이 발생하는 질환이다. 제시된 사례에서 팔을 벌리고 안쪽돌림한 상태의 통증은 전형적인 충돌 자세이며, 가시위근 힘줄의 압통과 어깨 벌림 90도 통증, 야간통은 모두 어깨충돌증후군의 핵심 임상 양상에 해당한다.

병태생리와 임상 기전

어깨 벌림 시 위팔뼈 큰결절이 봉우리 아래를 통과하는데, 이때 가시위근 힘줄과 봉우리밑 주머니가 봉우리 앞쪽 1/3 부위에 반복적으로 눌리며 염증과 부종이 생긴다. 특히 팔을 안쪽돌림한 상태에서 벌리면 큰결절이 봉우리 쪽으로 더 가까워져 충돌이 극대화된다. 이는 Neer 충돌 징후와 Hawkins-Kennedy 검사가 모두 양성으로 나타나는 기전이다. 어깨 벌림 90도 통증은 통증성 활궁(painful arc)으로, 봉우리밑 구조물이 가장 심하게 압박받는 각도에서 증상이 유발되는 것이다. 야간통은 낮 동안의 반복적 충돌로 축적된 염증 반응이 밤에 앙와위 자세에서 어깨 주변 혈류 정체와 조직압 증가로 심화되어 나타난다.

감별 진단 포인트

봉우리빗장관절 관절염은 팔을 가슴 앞으로 완전히 모으는 수평 모음 시 봉우리빗장관절 부위에 국한된 통증이 주로 나타나며, 가시위근 압통보다 관절선 직접 압통이 더 뚜렷하다. 위팔두갈래근 힘줄염은 고랑 부위 압통과 Speed 검사 양성이 특징이며, 어깨 벌림 각도에 따른 통증 변화보다 팔꿉관절 굽힘 저항 시 통증이 두드러진다. 유착성 관절낭염은 통증과 함께 모든 방향의 수동 관절가동범위 제한이 동반되는데, 제시된 사례에서는 가동범위 제한이 언급되지 않았다. 어깨뼈 가쪽돌림 장애는 어깨뼈의 상방회전과 뒤기울임 부족으로 이차적 충돌을 유발할 수 있으나, 이는 충돌의 원인 중 하나이지 독립된 진단명으로 보기보다 어깨충돌증후군의 하위 기전에 가깝다.

국가고시 빈출 관점

어깨충돌증후군은 1차성 충돌과 2차성 충돌로 나뉜다. 1차성은 봉우리 형태(갈고리형), 봉우리밑 뼈결절, 봉우리빗장관절 골극 등 구조적 협착이 원인이고, 2차성은 돌림근띠 약화나 어깨뼈 운동 이상으로 인한 기능적 충돌이다. 본 사례는 가시위근 압통과 충돌 자세 통증이 주된 소견이므로 1차성 또는 초기 2차성 충돌 모두 가능하다. 영상의학적 평가에서 어깨밑 공간 거리(acromiohumeral interval)가 정상보다 좁아져 있거나 봉우리밑 주머니의 염증 소견이 관찰될 수 있으며, 초음파는 가시위근 힘줄의 힘줄병증과 봉우리밑 주머니 두께 증가를 실시간으로 확인하는 데 유용하다^[2]. 수술적 치료 후에도 어깨충돌증후군이 발생할 수 있는데, 돌림근띠 봉합술을 받은 고령 환자에서 수술 후 3개월 시점의 충돌 여부가 중장기 기능 회복과 연관된다는 보고가 있다^[3]. 어깨 연부조직 질환의 평가에서 신체검사와 영상검사는 상호 보완적으로 사용되며, 어깨충돌증후군의 진단 정확도를 높이기 위해서는 이학적 검사와 초음파 소견을 함께 해석하는 것이 바람직하다^[4].