52세 남성이 오른쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 어깨 가쪽 부위에 통증이 있고, 팔을 벌릴 때 통증이 심해진다. 검사자는 환자의 팔을 수동적으로 최대한 벌림 하였더니 통증 없이 끝까지 올라갔다. 이후 환자에게 스스로 팔을 벌리도록 하였더니 90°까지만 올릴 수 있었다. 의심되는 질환은?

돌림근띠 파열은 능동 가동범위 제한이 뚜렷하지만 수동 가동범위는 비교적 유지되는 특징이 있다. 유착성 관절낭염은 능동과 수동 가동범위가 모두 제한된다. 어깨충돌증후군은 통증활꼴이 주 소견이고, 어깨관절 앞탈구는 불안정성과 아프레헨션 양성이 특징이다. [근거] 돌림근띠 파열 = 능동 제한 우세, 수동 가동범위 유지.

돌림근띠 파열이 있는 환자에서 팔을 벌리는 동작은 어깨관절의 능동 운동 범위와 수동 운동 범위 사이에 뚜렷한 차이를 만들어 낸다. 이 환자는 수동적으로는 통증 없이 끝까지 벌림이 가능했지만 능동적으로는 90°에서 멈췄다. 이는 어깨관절의 관절주머니 자체가 굳어서 생기는 유착성 관절낭염이나 봉우리빗장관절 관절염과는 구분되는 소견이다. 유착성 관절낭염은 관절주머니의 섬유화와 구축으로 인해 수동 운동 범위와 능동 운동 범위가 함께 제한되는 양상을 보인다. 반면 돌림근띠 파열은 근육-힘줄 단위의 구조적 손상으로 인해 능동 운동은 제한되지만, 검사자가 외부에서 힘을 가하는 수동 운동에서는 관절운동범위가 유지될 수 있다.

돌림근띠는 어깨세모근이 팔을 벌릴 때 위팔뼈머리를 관절오목 안에 안정적으로 고정하는 역할을 한다. 특히 가시위근(supraspinatus)은 벌림 초기 0°~15° 구간에서 위팔뼈머리를 관절와 쪽으로 눌러주고, 이후 어깨세모근이 효율적으로 돌림운동을 일으킬 수 있도록 지렛대를 형성한다. 가시위근이 파열되면 어깨세모근이 수축하더라도 위팔뼈머리가 위쪽으로 전위되면서 봉우리밑 공간이 좁아지고, 능동 벌림 시 통증과 근력 약화가 나타난다. 환자가 스스로 팔을 벌릴 때 90° 부근에서 멈춘 것은 파열된 돌림근띠가 더 이상 어깨세모근의 벌림力矩을 보조하지 못하고, 남은 근육들만으로는 중간 벌림 구간을 통과할 수 없기 때문이다.

근거 자료 ^[2]는 돌림근띠 파열 환자에서 팔을 벌리는 동안 어깨세모근과 남은 돌림근띠 근육들의 보상적 활성화가 공간적으로 변화한다고 보고하였다. 파열된 가시위근의 기능을 보상하기 위해 어깨세모근과 가시아래근(infraspinatus), 작은원근(teres minor)의 활성 패턴이 달라지는데, 이는 능동 운동에서만 관찰되는 기능적 보상 기전이다. 수동 운동에서는 검사자가 외부에서 팔을 들어 올려 주므로 이러한 근육들의 능동적 수축이 필요하지 않아 통증 없이 전체 범위가 확보될 수 있다.

근거 자료 ^[3]은 돌림근띠 파열에서 활막염(synovitis)이 통증과 기능 장애의 주요 원인이며, 파열 크기와 무관하게 임상 양상에 영향을 준다고 하였다. 이 환자의 어깨 가쪽 통증은 돌림근띠 힘줄 자체의 손상뿐 아니라 동반된 활막염과 봉우리밑 점액낭염에 의한 통증 유발 가능성도 시사한다. 팔을 벌릴 때 통증이 심해지는 것은 봉우리밑 공간에서 염증 조직이 기계적으로 압박되거나, 손상된 힘줄에 장력이 가해지기 때문이다.

어깨충돌증후군과의 감별도 중요하다. 어깨충돌증후군은 돌림근띠 힘줄이 봉우리와 위팔뼈머리 사이에서 반복적으로 눌리면서 통증이 생기는 질환으로, 능동 벌림 시 통증 호소는 유사할 수 있다. 그러나 어깨충돌증후군 단계에서는 힘줄의 완전 파열이 없어 능동 운동 범위 자체가 90°에서 명확히 차단되는 경우는 드물다. 이 환자처럼 능동 벌림이 특정 각도에서 멈추고 수동 운동은 정상인 패턴은 힘줄의 구조적 결손, 즉 돌림근띠 파열을 더 강하게 시사한다.

봉우리빗장관절 관절염은 팔을 90° 이상 벌리거나 가로질러 내전할 때 봉우리빗장관절 부위에 국한된 통증을 유발하며, 능동과 수동 운동 범위의 뚜렷한 차이를 만들지 않는다. 어깨관절 앞탈구는 외상 직후 어깨관절의 변형과 함께 능동·수동 모두에서 운동 제한이 나타나고, 탈구 정복 전에는 수동적으로 끝까지 벌림이 불가능하다. 따라서 수동 운동 범위는 정상이면서 능동 벌림만 90°에서 제한되는 이 사례는 돌림근띠 파열에 가장 부합한다.