58세 여성이 왼쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 3개월 전부터 통증이 서서히 시작되었고, 밤에 아파서 잠에서 깬다. 팔을 들어 올리거나 등 뒤로 돌리는 동작이 어렵다. 영상검사에서 돌림근띠 힘줄의 완전 파열이 확인되었다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 중재는?

돌림근띠 완전 파열 환자는 초기에 통증 조절과 보호된 가동범위 운동을 우선 시행한다. 최대 저항 운동이나 도수교정은 파열 부위에 부하를 가해 손상을 악화시킬 수 있다. 투척 동작 반복 훈련과 팔굽혀펴기는 고강도 부하가 필요한 운동으로 급성기나 파열 직후에는 적절하지 않다. [근거] 돌림근띠 파열 초기 = 통증 조절 + 보호된 가동범위, 저항 운동은 치유 후 단계적 적용.

돌림근띠 힘줄의 완전 파열(전층 파열)이 확인된 환자에서 가장 먼저 고려할 중재는 수술 전 단계든 보존적 치료를 선택한 경우든, 통증과 염증 반응을 가라앉히고 힘줄 봉합 부위나 손상된 조직에 과도한 부하가 실리지 않도록 보호하면서 관절가동범위를 유지하는 접근입니다. 제시된 보기 중 통증 조절과 보호된 가동범위 운동이 이 원칙에 부합합니다.

이 환자는 3개월에 걸쳐 통증이 서서히 진행되었고, 야간통과 팔을 들거나 등 뒤로 돌리는 동작의 제한을 호소합니다. 영상검사에서 돌림근띠 힘줄의 완전 파열이 확인된 상태이므로, 힘줄의 연속성이 끊어진 구조적 손상이 분명합니다. 돌림근띠 파열의 병태생리는 단순한 기계적 마찰만이 아니라 점진적인 힘줄 퇴행, 근위축, 지방 침윤, 그리고 어깨위팔관절 운동학의 변화가 복합적으로 작용합니다 ^[2]. 따라서 파열 직후 또는 증상이 급성으로 악화된 시점에 최대 저항 운동이나 반복적인 투척 동작처럼 손상된 힘줄에 높은 장력을 유발하는 중재를 적용하면 통증과 염증이 악화되고, 파열 크기가 커질 위험이 있습니다.

특히 보존적 운동치료를 선택한 돌림근띠 파열 환자에서도 시간이 지나며 파열 크기가 진행할 수 있다는 점이 보고됩니다 ^[1]. 이는 증상이 있는 환자에게 운동을 적용할 때 힘줄에 가해지는 부하를 단계적으로 조절해야 하는 근거가 됩니다. 초기에는 통증을 줄이고 어깨관절의 수동적 또는 능동보조 가동범위를 확보하는 것이 우선이며, 저항 운동은 통증과 염증이 조절된 뒤 점진적으로 도입해야 합니다. 수술적 봉합을 시행한 경우에도 수술 후 조기 물리치료 시작 시점과 순응도가 기능 회복에 영향을 미친다는 근거가 있습니다 ^[3]. 이는 수술 전 보존적 관리 단계에서도 마찬가지로, 초기 재활의 목표는 손상된 구조물을 보호하면서 움직임을 유지하는 데 두어야 함을 뒷받침합니다.

보기 1의 어깨관절 최대 저항 운동은 완전 파열된 힘줄에 과도한 장력을 부과하여 통증을 악화시키고 파열을 진행시킬 수 있습니다. 보기 2의 어깨관절 도수교정은 관절가동범위 제한이 관절낭 유착보다 급성 통증과 힘줄 손상에서 비롯된 상황에서 우선적으로 적용할 중재가 아닙니다. 보기 4의 팔굽혀펴기 운동은 닫힌사슬 운동으로 어깨 주변 근육과 힘줄에 상당한 부하를 주므로 초기 중재로 적절하지 않습니다. 보기 5의 투척 동작 반복 훈련은 회전근개와 관절와순에 높은 스트레스를 반복적으로 가하는 고강도 기능 훈련으로, 완전 파열 환자의 초기 단계에서는 금기에 가깝습니다.

한편 국내 코호트 연구에서는 돌림근띠 봉합술 후 재수술률과 관련 요인을 분석하였는데, 이는 수술 여부와 무관하게 초기 중재가 적절하지 않으면 추가적인 의료적 부담으로 이어질 수 있음을 시사합니다 ^[4]. 따라서 완전 파열이 확인된 환자에게 우선적으로 시행할 중재는 통증 조절과 보호된 가동범위 운동이며, 이후 통증과 염증 반응이 안정된 뒤 점진적으로 근력 강화와 기능적 훈련으로 진행하는 단계적 접근이 필요합니다.