50세 남성이 오른쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 2주 전 낙상 후 팔을 들기 어려워졌다. 검사에서 팔을 완전히 벌림 한 상태에서 천천히 내리도록 하였더니 90° 부근에서 팔을 떨어뜨렸다. 의심되는 질환은?

낙하검사(drop arm test)는 팔을 완전히 벌림 한 상태에서 천천히 내리도록 하여 90° 부근에서 팔을 떨어뜨리면 돌림근띠 파열을 의심한다. 돌림근띠가 파열되면 팔을 내리는 과정에서 원심성 조절이 어려워져 팔이 떨어진다. 어깨충돌증후군은 통증활꼴, 유착성 관절낭염은 능동·수동 가동범위 제한이 특징이다. [근거] 낙하검사 = 돌림근띠 파열 검사, 원심성 조절 소실.

핵심 기전과 임상 추론

이 사례의 핵심 단서는 낙상이라는 외상력과 팔을 완전히 벌림(완전 외전) 상태에서 천천히 내리는 동안 약 90° 부근에서 팔을 떨어뜨리는 검사 소견이다. 이 검사는 드롭 암 검사(drop arm test)로, 돌림근띠(rotator cuff), 특히 가시위근(supraspinatus)의 전층 파열(full-thickness tear)을 강하게 시사하는 대표적인 이학적 검사이다^[1].

정상적인 어깨에서 팔을 완전히 벌린 뒤 천천히 내릴 때, 가시위근을 포함한 돌림근띠 근육들은 편심성 수축(eccentric contraction)을 통해 위팔뼈 머리(humeral head)를 관절오목(glenoid)에 안정적으로 유지하면서 움직임을 제어한다. 그러나 돌림근띠가 전층으로 파열되면 이 편심성 조절 능력이 소실된다. 특히 가시위근 힘줄이 완전히 끊어진 경우, 팔을 내리는 중간 각도(약 90° 부근)에서 중력에 저항하는 능동적 지지가 사라지면서 팔을 갑자기 떨어뜨리게 된다. 이는 단순한 근력 약화가 아니라 힘줄 연속성의 완전한 소실로 인해 발생하는 구조적 결손의 결과이다^[1].

낙상과 같은 외상 후 발생한 급성 통증과 능동적 팔 올림 제한은 돌림근띠 파열의 전형적인 임상 양상에 부합한다. 돌림근띠 질환은 성인에서 어깨 통증과 기능 제한을 일으키는 가장 흔한 원인 중 하나이며, 힘줄병증(tendinopathy)부터 부분 파열, 전층 파열까지 넓은 임상 스펙트럼을 포함한다^[1]. 이 환자처럼 외상 후 갑작스러운 기능 상실과 드롭 암 검사 양성 소견이 동반된 경우에는 전층 파열의 가능성을 우선적으로 고려해야 한다.

보기별 감별 포인트

2번 어깨관절 앞탈구(anterior shoulder dislocation)는 외상 후 발생할 수 있으나, 탈구 상태에서는 어깨가 뚜렷하게 변형되고 심한 통증으로 인해 팔을 완전히 벌림 자세 자체를 만들기 어렵다. 또한 탈구가 정복된 이후에는 불안정성 검사에서 양성을 보이지만, 드롭 암 검사에서 특징적인 90° 낙하를 보이지는 않는다.

3번 가시위근 힘줄염(supraspinatus tendinitis)은 돌림근띠 질환의 초기 단계로, 통증성 활꼴(painful arc)이나 충돌 징후를 보일 수 있으나 힘줄의 연속성은 유지된다. 따라서 편심성 조절 능력이 완전히 소실되지 않아 드롭 암 검사에서 팔을 떨어뜨리는 양성 반응은 일반적으로 나타나지 않는다.

4번 어깨충돌증후군(shoulder impingement syndrome)은 봉우리밑 공간(subacromial space)에서 돌림근띠 힘줄이 기계적으로 눌리면서 통증이 발생하는 상태이다. 능동적 팔 올림 시 통증은 있으나, 수동적으로 올린 팔을 천천히 내릴 때 갑자기 떨어뜨리는 구조적 결손 소견은 보이지 않는다.

5번 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)은 오십견으로 알려져 있으며, 점진적인 관절 운동 범위 제한이 특징이다. 수동적 관절 가동 범위(passive ROM)와 능동적 관절 가동 범위(active ROM)가 모두 제한되지만, 외상 직후 급성으로 발생하기보다는 수 주에서 수개월에 걸쳐 서서히 진행한다. 드롭 암 검사에서 보이는 갑작스러운 낙하보다는 전반적인 관절낭 구축으로 인한 뻣뻣함이 주된 소견이다.

영상 진단의 역할

돌림근띠 파열이 의심될 때 자기공명영상(MRI)은 진단의 표준 검사로 간주되며, 파열의 위치와 크기, 근육 위축과 지방 침윤 정도를 평가하는 데 유용하다^[2]. 다만 MRI 촬영이 어려운 상황에서는 컴퓨터단층촬영(CT)에서 얻을 수 있는 뼈 구조 지표들이 간접적인 진단 보조 수단으로 활용될 수 있다^[2][3]. 최근에는 봉우리 형태(acromial morphology)와 환자 특성을 결합한 기계학습 기반 예측 모델도 돌림근띠 파열의 위험 평가에 적용되고 있다^[4].

그러나 영상 검사에서 확인되는 구조적 손상의 크기가 임상 증상의 정도와 항상 직접적인 비례 관계를 보이지는 않는다는 점을 유의해야 한다. 철저한 임상 평가가 진단의 기본이 되어야 하며, 영상 검사는 이를 뒷받침하는 보조 수단으로 신중하게 활용되어야 한다^[1]. 이 환자에서 드롭 암 검사 양성이라는 명확한 이학적 소견은 영상 검사 이전에 이미 돌림근띠 전층 파열을 강력하게 시사하는 근거가 된다.