48세 남성이 오른쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 팔을 벌릴 때 60°~120° 구간에서 통증이 심해지고, 그 이상 올리면 통증이 줄어든다. 니어검사와 호킨스검사에서 양성 소견을 보였다. 의심되는 질환은?

통증활꼴(painful arc)은 팔을 벌릴 때 60°~120° 구간에서 통증이 나타나는 어깨충돌증후군의 전형적 소견이다. 니어검사와 호킨스검사는 봉우리 밑 공간을 좁혀 충돌을 재현하는 검사로 양성 시 어깨충돌증후군을 시사한다. 가시위근 힘줄 파열은 빈캔검사에서 양성을 보인다. [근거] 니어·호킨스검사 = 봉우리 밑 충돌 유발, 어깨충돌증후군 진단.

어깨충돌증후군(subacromial impingement syndrome)은 어깨뼈봉우리(acromion)와 위팔뼈 머리(humeral head) 사이 공간에서 가시위근 힘줄(supraspinatus tendon), 어깨뼈밑주머니(subacromial bursa), 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄(long head of biceps tendon) 등 연부조직이 반복적으로 압박·마찰되며 통증과 기능저하를 일으키는 질환이다. 제시된 사례의 핵심 단서는 능동 팔벌림(active abduction) 시 60°~120° 구간에서 통증이 유발되는 고통활꼴(painful arc)이다. 이 각도에서 위팔뼈 큰결절(greater tubercle)과 그 위를 지나는 가시위근 힘줄·어깨뼈밑주머니가 어깨뼈봉우리 앞쪽 1/3 지점 및 봉우리빗장인대(coracoacromial ligament) 아래를 가장 좁게 통과하므로, 충돌이 있는 환자에서 통증이 집중된다 ^[1]. 120° 이상 올리면 위팔뼈가 회전하며 큰결절이 봉우리 아래를 빠져나가 압박이 감소하므로 통증이 줄어든다.

니어검사(Neer test)와 호킨스검사(Hawkins-Kennedy test)는 어깨충돌증후군을 선별하는 대표적 신체검사로, 두 검사 모두 양성이라는 점이 진단적 가중치를 높인다. 니어검사는 한 손으로 어깨뼈를 고정하고 다른 손으로 팔을 전방굴곡과 내회전시키며 봉우리 앞쪽 아래로 큰결절을 밀어 넣어 충돌을 재현한다. 호킨스검사는 어깨를 90° 전방굴곡한 상태에서 팔꿉을 굽히고 아래팔을 아래로 눌러 위팔뼈를 강제 내회전시켜 큰결절이 봉우리빗장인대 쪽으로 접근하게 만든다. 두 검사 모두 어깨뼈밑 공간을 인위적으로 좁혀 통증을 유발하는 원리이며, 관절가동범위 제한이 없는 환자에서 충돌 징후가 양성일 때 어깨뼈밑주머니염(subacromial bursitis)이나 가시위근 힘줄병증(rotator cuff tendinopathy) 같은 충돌 관련 병리를 시사한다 ^[1][2].

감별 진단 측면에서 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 파열은 팔꿉 굽힘 저항 시 통증이나 '뽀빠이 변형(Popeye deformity)'이 주 소견이고, 어깨관절 앞탈구는 외상력과 함께 뚜렷한 관절 변형·운동 제한 및 불안정성이 동반된다. 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)은 수동 관절가동범위까지 전방위적으로 제한되는 것이 특징인데, 이 환자는 120° 이상에서 통증이 줄며 능동 팔벌림이 가능하므로 수동가동범위 제한이 동반된 초기 유착성 관절낭염 가능성은 낮다 ^[1]. 가시위근 힘줄 파열은 충돌증후군과 병발할 수 있으나, 단독 파열이라면 근력 약화나 팔을 내릴 때의 통증(drop arm sign)이 더 두드러지며 고통활꼴만으로는 파열을 특정하기 어렵다.

메타분석에 따르면 니어검사와 호킨스검사는 어깨충돌증후군 진단에서 민감도가 비교적 높은 선별검사로 평가되며, 두 검사를 함께 적용하면 단독 검사보다 진단 정확도가 향상된다 ^[2]. 다만 충돌 징후는 어깨뼈밑주머니염, 회전근개 힘줄병증, 초기 유착성 관절낭염 등 여러 어깨 질환에서 양성으로 나타날 수 있어, 초음파 같은 영상검사로 어깨뼈밑 공간의 구조적 변화를 확인하는 것이 진단의 특이도를 높이는 데 유용하다 ^[1][3]. 임상에서는 고통활꼴과 충돌 유발검사 양성 소견을 바탕으로 어깨충돌증후군을 우선 의심하고, 보존적 치료(자세 교정, 어깨뼈 안정화 운동, 가시위근 및 어깨뼈주위근 강화, 견봉하 스테로이드 주사 등)를 시작하면서 초음파나 MRI로 회전근개 파열 동반 여부를 확인하는 흐름이 일반적이다 ^[3][4].