60세 남성이 오른쪽 어깨를 다친 후 팔을 들기 어려워졌다. 검사자가 환자의 팔을 90° 벌림 자세에서 가쪽돌림과 안쪽돌림을 반복하도록 하였더니 통증을 호소하였다. 의심되는 구조물은?

빈캔검사(empty can test)는 팔을 90° 벌림, 30° 수평모음, 안쪽돌림 자세에서 저항을 주어 가시위근을 검사한다. 이 자세에서 통증이나 근력 약화가 나타나면 가시위근 힘줄 손상을 의심한다. 가시아래근과 작은원근은 가쪽돌림 저항검사, 어깨밑근은 안쪽돌림 저항검사로 평가한다. [근거] 빈캔검사 = 가시위근 힘줄 손상 검사.

가시위근(supraspinatus)의 병변이 의심되는 상황이다. 제시된 검사는 팔을 90° 벌림한 상태에서 가쪽돌림과 안쪽돌림을 반복하도록 하여 통증을 유발하는 방식으로, 이는 회전근개 중에서도 가시위근의 힘줄이 오목위팔관절의 봉우리밑 공간에서 반복적으로 압박되거나 마찰되면서 증상이 나타나는 기전과 연결된다.

검사 자세의 해부학적 의미
팔을 90° 벌림한 자세는 봉우리밑 공간(subacromial space)이 가장 좁아지는 위치에 해당한다. 이 상태에서 가쪽돌림과 안쪽돌림을 반복하면 위팔뼈머리(humeral head)가 관절오목(glenoid fossa) 안에서 회전하면서 가시위근 힘줄이 봉우리(acromion)와 위팔뼈머리 사이에서 반복적으로 끼이게 된다. 어깨충돌증후군(shoulder impingement syndrome)의 병태생리에서 가시위근 힘줄은 봉우리밑 공간의 좁아짐이나 힘줄 자체의 퇴행성 변화로 인해 가장 먼저 손상받는 구조물이며, 이는 봉우리밑 충돌의 핵심 병변으로 알려져 있다 ^[4].

가시위근의 기능과 손상 기전
가시위근은 팔을 벌리는 초기 0°~15° 구간에서 주된 벌림근으로 작용하고, 그 이후에도 위팔뼈머리를 관절오목 쪽으로 눌러 안정화시키는 역할을 한다. 팔을 90° 벌림한 자세에서는 가시위근이 봉우리 아래를 지나가며, 이 위치에서 회전 동작이 반복되면 힘줄에 가해지는 압박과 전단력이 증가한다. 특히 가시위근 힘줄의 관절면 쪽 부분적 파열인 PASTA 병변(partial articular supraspinatus tendon avulsion)은 지속적인 어깨 통증과 기능 제한의 중요한 원인으로 보고되며, 이는 봉우리밑 충돌과 밀접한 관련이 있다 ^[3].

다른 보기와의 감별
작은원근(teres minor)과 가시아래근(infraspinatus)은 주로 가쪽돌림을 담당하므로, 가쪽돌림에 대해 저항을 줄 때 근력 약화나 통증이 나타나는 검사에서 더 특징적으로 양성을 보인다. 어깨밑근(subscapularis)은 안쪽돌림의 주동근으로, 배꼽 누르기 검사(belly press test)나 들어올림 검사(lift-off test)에서 병변이 잘 드러난다. 위팔두갈래근 긴갈래(long head of biceps)는 고랑(sulcus) 부위의 압통이나 스피드 검사(Speed test)에서 증상이 두드러진다. 반면 이 문제의 검사는 특정 근육의 능동 수축 저항보다는 90° 벌림이라는 특정 각도에서 회전을 반복시켜 봉우리밑 공간 내 구조물의 기계적 충돌을 유발하는 방식이므로, 해부학적으로 봉우리밑 공간을 직접 통과하는 가시위근이 가장 먼저 의심된다.

임상 검사의 진단적 의미
어깨 통증 환자에서 임상 검사의 진단 정확도는 초음파나 MRI 같은 영상 검사와 비교할 때 검사마다 차이가 있으며, 단일 검사만으로 확진하기보다 여러 검사를 조합하여 해석하는 것이 중요하다 ^[1]. 이 문제에서 제시된 검사는 가시위근의 충돌 또는 힘줄 병변을 선별하는 유발 검사로 이해할 수 있으며, 임상에서는 통증이 유발되는 각도와 회전 방향을 함께 확인하여 봉우리밑 충돌인지, 관절와위팔관절 불안정성인지, 또는 회전근개 힘줄 자체의 부분 파열인지를 감별하게 된다. 특히 청소년 환자에서는 성장판 손상이나 과사용으로 인한 견열 골절 등 다른 원인이 우선 고려되어야 하지만, 성인에서는 퇴행성 힘줄 변화와 봉우리밑 충돌이 흔한 원인이므로 가시위근 병변을 먼저 염두에 두는 것이 타당하다 ^[2].