47세 여성이 오른쪽 어깨 통증으로 내원하였다. 팔을 벌릴 때 통증이 있고, 어깨 가쪽 부위에 압통이 있다. 검사에서 니어검사 양성, 호킨스검사 양성, 빈캔검사 음성 소견을 보였다. 의심되는 질환은?

니어검사와 호킨스검사는 봉우리 밑 공간을 좁혀 충돌을 유발하는 검사로, 양성 시 어깨충돌증후군을 시사한다. 빈캔검사 음성은 가시위근 힘줄 파열을 배제하는 단서가 된다. 유착성 관절낭염은 능동·수동 가동범위 제한이 특징이고, 어깨관절 앞탈구는 아프레헨션검사에서 양성을 보인다. [근거] 니어·호킨스 양성 + 빈캔 음성 = 어깨충돌증후군, 가시위근 파열 배제.

어깨충돌증후군(subacromial impingement syndrome)은 어깨 통증을 주소로 내원하는 환자에서 가장 흔하게 의심되는 원인 질환 중 하나로, 전체 어깨 통증 호소의 약 44~65%를 차지한다는 보고가 있다 ^[1]. 이 질환은 어깨뼈봉우리(acromion)와 부리봉우리인대(coracoacromial ligament) 아래 공간인 봉우리밑공간(subacromial space)에서 가시위근(supraspinatus) 힘줄, 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄, 봉우리밑주머니(subacromial bursa) 등 연부조직이 반복적으로 압박되거나 마찰되면서 통증과 기능 저하가 발생하는 기전으로 설명된다.

이 환자의 검사 소견을 분석하면 니어검사(Neer test) 양성과 호킨스검사(Hawkins-Kennedy test) 양성은 봉우리밑공간의 충돌을 직접적으로 시사하는 소견이다. 니어검사는 팔을 수동적으로 굽힘(flexion)시키면서 큰결절(greater tuberosity)이 봉우리 앞쪽 모서리와 충돌하도록 유도하고, 호킨스검사는 어깨를 90도 벌림(abduction) 상태에서 수동적 안쪽돌림(internal rotation)을 가해 큰결절과 봉우리 사이 공간을 좁힌다. 두 검사 모두 봉우리밑공간 내 구조물의 기계적 압박을 재현하는 방식으로, 충돌증후군의 대표적인 유발 검사에 해당한다. 반면 빈캔검사(empty can test) 음성은 가시위근 힘줄의 완전 파열 가능성을 낮추는 소견으로 해석할 수 있다. 빈캔검사는 어깨관절을 90도 벌림 상태에서 30도 수평 모음(horizontal adduction) 위치로 두고 엄지가 아래를 향하도록 한 뒤 저항성 벌림을 시켜 가시위근의 근력과 통증 유발을 평가하는데, 음성이라는 것은 가시위근 힘줄의 구조적 결손보다는 봉우리밑공간의 충돌 자체가 주된 병태생리임을 뒷받침한다.

보기 4의 가시위근 힘줄 파열은 빈캔검사에서 양성 소견이 동반되는 경우가 많고, 보기 5의 유착성 관절낭염(동결오한)은 수동 관절가동범위의 전반적 제한이 특징적으로 나타나지만 이 환자에서는 능동 벌림 시 통증과 압통이 주 증상이다. 보기 1의 앞탈구는 외상 병력과 불안정성 검사 양성이 주된 단서가 되며, 보기 3의 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 파열은 스피드검사(Speed test)나 여검사(Yergason test) 등 이두근 관련 검사에서 양성이 나타난다. 따라서 니어검사와 호킨스검사 양성, 빈캔검사 음성이라는 조합은 어깨충돌증후군을 가장 강력하게 시사한다.

충돌증후군의 치료적 접근에서 봉우리밑 스테로이드 주사는 통증과 기능 개선에 널리 사용되며, 메타분석에서는 트리암시놀론 등가 용량 40 mg 미만과 40 mg 이상을 비교하여 용량-반응 관계를 평가한 바 있다 ^[2]. 보존적 치료에 반응하지 않는 만성 충돌증후군에서는 관절경적 봉우리밑 감압술(arthroscopic subacromial decompression)이 고려될 수 있으며, 니어 단계 I~III와 비글리아니 유형 I~III에 걸쳐 수술적 치료의 기능적 결과가 보고되었다 ^[3]. 또한 관절가동술(joint mobilization)은 충돌증후군 환자의 통증과 기능을 개선하는 데 효과적인 중재로, 무작위 대조군 연구를 종합한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 임상적 유효성이 확인되었다 ^[4]. 물리치료 중재를 계획할 때는 봉우리밑공간을 넓히기 위한 어깨뼈 주위 근육의 운동 조절, 뒤쪽 관절주머니(posterior capsule)의 유연성 회복, 가시위근과 어깨돌림근띠(rotator cuff)의 편심성 강화를 단계적으로 적용하는 것이 국시 및 임상 실무에서 강조되는 접근이다.