발목을 삐끗한 환자에게 앞쪽 전위검사를 시행하였더니 목말뼈가 앞쪽으로 과도하게 전위되었다. 손상이 의심되는 인대는?

발목의 앞쪽 전위검사는 목말뼈를 앞으로 당겨 앞목말종아리인대의 온전성을 평가하는 검사로, 과도한 전위는 앞목말종아리인대 손상을 시사한다. 앞목말종아리인대는 발목 염좌에서 가장 먼저 손상되는 인대이다. 발꿈치종아리인대는 안쪽번짐 부하 시 평가하고, 삼각인대는 안쪽 복사 인대이다.

앞쪽 전위검사(anterior drawer test)에서 목말뼈(talus)가 앞쪽으로 과도하게 전위되는 소견은 발목 염좌 중에서도 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament, ATFL)의 손상을 시사하는 대표적인 검사 소견이다. 발목을 삐끗하는 손상 기전은 대부분 발바닥이 안쪽으로 뒤집히는 안쪽번짐(inversion)과 발끝이 아래로 향하는 발바닥굽힘(plantarflexion)이 결합된 상태에서 발생한다. 이 자세에서 발목의 가쪽(lateral) 구조물 중 가장 앞쪽에 위치한 ATFL이 가장 먼저, 그리고 가장 높은 빈도로 손상된다. 근거 자료에서도 ATFL이 발목 염좌에서 가장 흔하게 영향을 받는 인대임이 반복적으로 확인된다. ATFL은 종아리뼈(fibula)의 가쪽복사(lateral malleolus) 앞쪽 끝에서 목말뼈 목(talar neck)의 가쪽으로 주행하는데, 해부학적으로 발목이 발바닥굽힘 상태일 때 장력이 가장 높아진다. 따라서 발목을 삐끗하는 순간의 발바닥굽힘-안쪽번짐 기전은 ATFL에 최대 부하를 집중시킨다.

앞쪽 전위검사는 목말뼈를 앞쪽으로 밀어내면서 ATFL의 전방 구속 능력을 평가하는 검사이다. 정상적인 ATFL은 목말뼈가 앞쪽으로 과도하게 빠지는 것을 제한하지만, ATFL이 부분 파열되거나 완전 파열되면 목말뼈의 전방 전위가 증가한다. 근거 자료 ^[1]의 유한요소분석 연구는 ATFL이 목말뼈의 전방 전위와 안쪽번짐을 제한하는 데 기여한다는 기존의 사체 및 생체 연구 결과를 바탕으로, ATFL의 고립된 기계적 기여도를 규명하고자 하였다. 이는 앞쪽 전위검사에서 양성 소견이 나타날 때 ATFL 손상을 우선적으로 고려해야 하는 생체역학적 근거를 제공한다. 근거 자료 ^[2]에서도 ATFL의 초음파 소견과 앞쪽 전위검사에서 측정된 목말뼈 전방 변위가 만성 발목 불안정성(chronic ankle instability, CAI)의 구조적 불안정성을 반영하는 지표로 함께 다루어지고 있다. 이는 앞쪽 전위검사의 전방 변위 증가가 ATFL의 구조적 손상과 밀접하게 연관됨을 보여준다.

보기의 다른 인대들을 살펴보면, 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament, CFL)는 주로 발목이 중립 위치이거나 발등굽힘(dorsiflexion) 상태에서 안쪽번짐을 제한하는 역할을 하며, ATFL 손상에 이어 두 번째로 흔하게 손상된다. 뒤목말종아리인대(posterior talofibular ligament, PTFL)는 가쪽 인대 중 가장 두껍고 강해 단독 손상은 드물며, 심한 발목 염좌에서 ATFL과 CFL이 모두 손상된 이후에야 손상될 수 있다. 앞정강종아리인대(anterior tibiofibular ligament)는 정강뼈(tibia)와 종아리뼈를 묶는 원위 경비인대결합(distal tibiofibular syndesmosis)의 일부로, 발목을 심하게 발등굽힘하거나 가쪽으로 회전시킬 때 손상되는 고위 발목 염좌(high ankle sprain)와 관련된다. 삼각인대(deltoid ligament)는 발목 안쪽(medial)에 위치한 인대 복합체로, 발목이 바깥쪽으로 뒤집히는 가쪽번짐(eversion) 손상에서 주로 손상된다. 따라서 발목을 삐끗한 후 앞쪽 전위검사에서 목말뼈의 전방 전위가 증가한 경우, 손상이 의심되는 인대는 앞목말종아리인대(ATFL)이다.