42세 남성이 허리 통증과 오른쪽 다리 뒤쪽으로 퍼지는 통증을 호소한다. 검사자가 바로 누운 자세에서 환자의 오른쪽 다리를 무릎을 편 채 천천히 들어 올렸더니 40°에서 엉덩이와 다리 뒤쪽 통증이 재현되었다. 의심되는 것은?

하지직거상검사는 바로 누운 자세에서 무릎을 편 채 다리를 들어 올려 허리신경뿌리의 긴장을 유발한다. 30~70° 사이에서 엉덩이와 다리 뒤쪽으로 방사통이 재현되면 허리신경뿌리병증을 의심한다. 엉치엉덩관절 기능부전은 국소 통증을 보이고, 궁둥구멍근 증후군은 엉덩이 깊은 통증이 주로 나타나며, 넙다리뒤근 긴장은 허벅지 뒤쪽 당김이 주 소견이다.

하지직거상 검사(SLR)에서 40°에 통증이 재현된 경우의 해석
문제의 핵심: 하지직거상 검사(Straight Leg Raise Test, SLRT)의 임상적 의미

하지직거상 검사는 바로 누운 자세에서 무릎을 편 채 하지를 수동적으로 들어 올려 신경근의 기계적 민감도(neural mechanosensitivity)를 평가하는 검사이다. 정상적으로는 고관절 굴곡 70~90°까지 불편감 없이 거상이 가능하지만, 40°에서 엉덩이와 다리 뒤쪽으로 방사되는 통증이 재현된다면 이는 신경뿌리 자극이나 경막 내 신경조직의 긴장 증가를 시사한다.

특히 허리신경뿌리병증(lumbar radiculopathy)에서 SLRT는 좌골신경과 그 구성 신경뿌리(L4~S2, 주로 L5와 S1)에 장력을 가하게 된다. 고관절 굴곡 각도가 작은 시점에서 통증이 유발될수록 신경조직의 기계적 과민성이 높다는 것을 의미하며, 40°에서 증상이 재현된 것은 양성 소견으로 판단할 수 있다^[1][4].
각 보기의 감별 진단적 고찰
1. 허리신경뿌리병증 (정답)

허리신경뿌리병증은 추간판 탈출이나 척추관 협착 등으로 신경뿌리가 기계적으로 압박되거나 염증 반응에 노출되어 발생한다. SLRT는 신경뿌리병증의 대표적 신경긴장검사(neural tension test)로, 35~70° 사이에서 하지 후면으로 방사되는 통증이 재현될 때 양성으로 해석한다. 이 환자는 40°에서 증상이 재현되었으므로 신경뿌리병증을 가장 먼저 의심해야 한다^[1][4].

근거 자료에서는 급성 요추 신경뿌리병증 환자에서 SLRT 각도를 치료 효과 판정의 지표로 사용하고 있으며, SLRT가 신경근 기계적 민감도를 반영하는 임상 검사로 제시되고 있다^[1][4].
2. 엉치엉덩관절 기능부전

엉치엉덩관절(sacroiliac joint, SIJ) 기능부전은 엉치엉덩관절 자체의 가동성 저하나 과가동성으로 인해 엉덩이 부위 통증을 유발한다. SIJ 병변을 평가하는 검사로는 뒤틀림 검사( distraction test), 압박 검사(compression test), 엉치뼈 굴곡 검사(sacral flexion test), 가엔슬렌 검사(Gaenslen test) 등이 사용된다. SLRT는 신경조직에 장력을 가하는 검사이므로 SIJ 자체의 기능부전을 직접적으로 평가하지는 않는다. SIJ 기능부전에서도 하지 후면 통증이 나타날 수 있으나, SLRT 양성 소견은 신경조직의 기계적 민감도를 시사하므로 SIJ 단독 병변보다는 신경뿌리병증에 더 부합한다.
3. 넙다리신경 압박

넙다리신경(femoral nerve)은 L2~L4 신경뿌리에서 기원하여 앞넙다리 부위를 지배한다. 넙다리신경 압박이나 상위 요추 신경뿌리병증(L2~L4)을 평가할 때는 넙다리신경 신장검사(femoral nerve stretch test)를 사용한다. 이 검사는 엎드린 자세에서 무릎을 굴곡시켜 넙다리신경에 장력을 가하는 방식으로, SLRT와는 검사하는 신경 분절이 다르다. SLRT는 주로 L5, S1 신경뿌리를 포함한 좌골신경 경로를 평가하므로, 넙다리신경 압박은 이 환자의 증상 양상과 검사 소견에 부합하지 않는다.
4. 궁둥구멍근 증후군

궁둥구멍근 증후군(piriformis syndrome)은 궁둥구멍근이 좌골신경을 압박하여 엉덩이와 하지 후면 통증을 유발하는 질환이다. SLRT에서도 통증이 유발될 수 있으나, 궁둥구멍근 증후군의 감별에는 궁둥구멍근 검사(piriformis test)나 FAIR 검사(굴곡-모음-안쪽돌림 자세에서 통증 유발)가 더 특이적이다. 또한 궁둥구멍근 증후군은 SLRT에서 통증이 주로 엉덩이 국소 부위에 국한되는 경향이 있고, 신경뿌리병증에 비해 신경학적 결손(감각 저하, 근력 약화, 반사 저하)이 드물다. 다만 두 질환은 임상적으로 중복될 수 있어 감별이 필요하다.
5. 넙다리뒤근 긴장

넙다리뒤근(hamstring) 긴장은 SLRT에서 다리 뒤쪽 당김감을 유발할 수 있어 신경뿌리병증과 감별이 필요하다. 넙다리뒤근 긴장에 의한 제한은 일반적으로 70° 이상에서 당김감이 나타나고, 통증이 주로 넙다리 뒤쪽에 국한되며 발이나 아래다리로 방사되지 않는다. 반면 신경뿌리병증에서의 SLRT 양성은 35~70°의 비교적 낮은 각도에서 증상이 재현되고, 통증이 엉덩이에서 아래다리, 발까지 방사되는 양상을 보인다. 이 환자는 40°에서 엉덩이와 다리 뒤쪽으로 퍼지는 통증이 재현되었으므로 넙다리뒤근 긴장보다는 신경뿌리병증에 더 부합한다.
SLRT의 해부학적·병태생리학적 기전

SLRT는 고관절을 굴곡시키면서 좌골신경과 그 기원 신경뿌리에 점진적인 장력을 가한다. 고관절 굴곡이 진행됨에 따라 좌골신경은 약 2~6mm 정도 활주하며, 경막 내 신경뿌리도 원위부로 이동한다. 추간판 탈출이나 염증으로 인해 신경뿌리가 기계적으로 압박되거나 화학적으로 과민해진 상태에서는 이러한 신경조직의 활주가 제한되고, 낮은 각도에서도 신경에 장력이 집중되어 통증이 유발된다.

근거 자료에서는 SLRT를 신경근 기계적 민감도(neural mechanosensitivity)의 지표로 사용하고 있으며, 치료 전후 SLRT 각도의 변화를 평가하여 중재 효과를 판정하고 있다^[1][4]. 이는 SLRT가 단순한 진단 검사를 넘어 치료 경과를 추적하는 데도 유용한 도구임을 보여준다.
SLRT 양성 판정의 임상적 기준

SLRT 양성 판정은 단순히 다리 뒤쪽 당김감이 있는 것만으로는 부족하다. 다음의 기준을 종합적으로 고려해야 한다.

- 통증이 35~70° 사이에서 재현될 것
- 통증이 엉덩이에서 아래다리, 발 방향으로 방사될 것
- 환자가 호소하는 증상과 동일한 통증 양상이 재현될 것
- 발등굽힘(dorsiflexion)을 추가하면 통증이 악화될 것(신경긴장 강화)

이 환자는 40°에서 엉덩이와 다리 뒤쪽으로 퍼지는 통증이 재현되었고, 이는 환자가 호소한 증상과 일치하므로 SLRT 양성으로 판정할 수 있다.
임상 적용: SLRT 양성 환자의 평가 흐름

SLRT 양성 소견이 확인되면 신경뿌리병증의 원인과 침범 분절을 파악하기 위한 추가 평가가 필요하다. 근력 검사, 감각 검사, 심부건반사 검사를 통해 침범 신경뿌리를 추정하고, 필요시 영상 검사(MRI 등)로 확진한다. 근거 자료에서도 요추 추간판 탈출에 의한 신경뿌리병증 환자를 대상으로 통증, 기능 장애, 신경긴장도를 종합적으로 평가하고 있으며, SLRT가 핵심 평가 항목으로 포함되어 있다^[4].

치료 측면에서는 신경뿌리 가동술(neural mobilization), 도수치료, 운동치료 등이 신경근 기계적 민감도를 감소시키는 데 효과적일 수 있으며, SLRT 각도의 호전은 치료 반응을 평가하는 지표로 활용될 수 있다^[4].