바로 누운 자세에서 환자의 양쪽 다리를 동시에 들어 올렸더니 40°에서 허리 통증이 나타났다. 한쪽 다리만 들어 올렸을 때는 통증이 없었다. 의심되는 병변은?

양쪽 하지직거상검사는 양쪽 다리를 동시에 들어 올려 골반이 뒤쪽으로 기울며 요추에 부하를 가한다. 한쪽 다리 검사에서는 통증이 없고 양쪽 동시에만 허리 통증이 나타나면 척추 불안정이나 요추 부하 관련 병변을 의심한다. 신경근 눌림은 한쪽 하지직거상검사에서 방사통을 유발한다.

바로 누운 자세에서 능동적으로 양쪽 다리를 동시에 들어 올리는 검사는 능동 하지 직거상 검사(active straight leg raise, ASLR) 또는 양측 하지 거상 검사(bilateral leg raise test)로 볼 수 있습니다. 이 동작은 골반과 요추에 상당한 굽힘 모멘트와 전단력을 유발하며, 특히 다리를 내리기 직전의 순간에 요추 주변 근육의 동원과 체간 안정화 능력이 요구됩니다.

이 검사에서 40° 부근의 통증이 양측 동시 거상 시에만 나타나고 한쪽 다리 거상 시에는 통증이 없는 패턴은 요추의 분절 불안정(lumbar segmental instability)을 시사하는 소견입니다. 한쪽 다리만 들 때는 반대쪽 다리와 골반이 지지대 역할을 하면서 체간에 가해지는 부하가 분산되지만, 양쪽 다리를 동시에 들면 골반이 후방 경사되며 요추 전만이 감소하고, 능동적 안정화가 부족한 분절에 과도한 전단력이 집중되어 통증이 유발될 수 있습니다.

척추 불안정은 단순 방사선 사진에서 뚜렷한 척추전방전위증(spondylolisthesis)이 없더라도 존재할 수 있습니다. Rathod와 Dhake의 연구^[2]에서는 비전위증성 요통 환자에서도 방사선학적 불안정이 존재할 수 있음을 보고하였으며, 이는 영상 검사에서 명확한 전위가 보이지 않더라도 임상 검사를 통해 불안정을 의심해야 하는 근거가 됩니다. Esmailiejah 등^[1]은 퇴행성 요추 질환 환자에서 수동 요추 신전 검사(passive lumbar extension test), 불안정 캐치 사인(instability catch sign), 통증성 캐치 사인(painful catch sign), 불안감 사인(apprehension sign) 등의 임상 검사가 요추 불안정의 진단에 활용될 수 있음을 제시했습니다. 이들 검사는 모두 체중 부하나 능동적 움직임 중에 분절의 조절 실패로 인한 통증이나 불안정감을 확인하는 방식으로, 양측 하지 거상 검사와 유사한 원리로 해석할 수 있습니다.

오답을 살펴보면, 요추 신경근 눌림(4번)은 한쪽 하지 직거상 검사에서 30~70° 사이에 방사통이 유발되는 것이 전형적입니다. 문제에서 한쪽 다리 거상 시 통증이 없었다는 점은 신경근 병변의 가능성을 낮춥니다. 넙다리뒤근 긴장(5번)은 하지 직거상 시 넙다리 뒤쪽에 당기는 느낌이나 통증을 유발하지만, 허리 통증이 주 증상인 이 사례와는 맞지 않습니다. Mercan 등^[3]의 연구에서 하지 직거상 검사가 넙다리뒤근 유연성 평가에 사용되지만, 이는 넙다리 뒤쪽의 긴장감을 평가하는 것이지 허리 통증을 유발하는 검사는 아닙니다. 엉덩관절 관절염(2번)은 엉덩관절의 굽힘·안쪽돌림·모음 시 통증이 주로 나타나며, 양측 동시 거상에서만 허리 통증이 발생하는 패턴과는 구별됩니다. 엉치엉덩관절 기능부전(3번)은 엉치엉덩관절 부하 검사나 도발 검사에서 통증이 재현되며, 양측 하지 거상 시 허리 중앙부 통증을 주로 유발하지는 않습니다.

임상적으로 양측 하지 거상 검사에서 허리 통증이 유발될 때는 요추의 능동적 안정화 능력을 함께 평가해야 합니다. 환자에게 복부 압박이나 골반 바닥근 수축을 지시한 후 다시 검사했을 때 통증이 감소하거나 거상 각도가 증가한다면, 이는 근육 조절 부족에 의한 분절 불안정을 뒷받침하는 소견으로 해석할 수 있습니다.