팔꿈치를 90° 굽히고 아래팔을 엎침시킨 상태에서 검사자가 환자의 손목을 수동으로 등쪽굽힘시키며 환자에게 저항을 주도록 하였더니 가쪽위관절융기 부위에 통증이 나타났다. 의심되는 질환은?

코젠검사는 손목을 수동 등쪽굽힘시키며 환자가 저항하는 검사로, 손목 폄근의 기시부인 가쪽위관절융기에 통증이 유발되면 가쪽위관절융기염을 의심한다. ① 안쪽위관절융기염은 손목 굽힘 저항 시 안쪽위관절융기에 통증이 나타나며, ③ 팔꿈치터널증후군은 자신경 압박으로 새끼손가락 감각저하가 동반된다. ④ 손목굴증후군은 팔렌검사·티넬징후로 평가하고, ⑤ 위팔두갈래근 힘줄염은 이거슨검사로 평가한다. [근거] 코젠검사 = 손목 수동 등쪽굽힘 + 저항, 가쪽위관절융기 통증 시 가쪽위관절융기염 의심.

가쪽위관절융기염(lateral epicondylitis)은 손목을 등쪽굽힘시키는 공통폄근힘줄(common extensor tendon), 특히 짧은노쪽손목폄근(extensor carpi radialis brevis)의 기시부에 반복적인 과사용으로 미세외상이 축적되어 발생하는 힘줄병증(tendinopathy)입니다. 문제의 검사 동작은 팔꿈치를 90° 굽히고 아래팔을 엎침시킨 상태에서 손목을 수동으로 등쪽굽힘시키며 저항을 주는 방식으로, 이는 코젠 검사(Cozen test)의 전형적인 수행 방법에 해당합니다. 손목 폄근군이 능동적으로 수축하면서 공통폄근힘줄의 기시부인 가쪽위관절융기에 장력이 집중되고, 이 부위에 통증이 유발되면 가쪽위관절융기염을 강하게 시사합니다. 근거 자료에서도 가쪽위관절융기염의 임상 진단에서 코젠 검사 양성 소견이 확인된다고 기술하고 있습니다 ^[4].

가쪽위관절융기염은 가쪽 팔꿈치 통증의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으나, 진단이 항상 단순하지는 않습니다. 가쪽 팔꿈치 통증을 보이는 다른 원인들과의 감별이 필요하며, 이전에 가쪽위관절융기염으로 진단받은 환자 중 일부는 실제로는 다른 질환일 가능성도 보고됩니다 ^[1]. 따라서 코젠 검사 양성이라는 단일 소견만으로 확정하기보다는, 손목 폄근에 대한 저항 검사와 함께 가쪽위관절융기 부위의 국소 압통, 손목을 굽힌 상태에서 팔꿈치를 펼 때 통증이 유발되는지 등을 종합적으로 확인하는 과정이 필요합니다.

병태생리적으로 가쪽위관절융기염은 단순한 염증이라기보다 힘줄 내 콜라겐 배열의 붕괴와 혈관 증식, 신생혈관 형성을 동반하는 퇴행성 힘줄병증의 성격을 가집니다. 반복적인 손목 폄 동작은 짧은노쪽손목폄근의 기시부에 지속적인 인장 부하를 가하고, 이로 인해 힘줄의 정상적인 치유 반응이 실패하면서 통증과 기능 저하가 나타납니다. 이러한 과사용 기전은 근거 자료에서도 가쪽 팔꿈치 힘줄병증이 과사용으로 인해 폄근 힘줄에 미세외상이 발생하는 질환이라고 설명하고 있습니다 ^[2].

보기에서 제시된 다른 질환들과의 감별도 중요합니다. 손목굴증후군은 정중신경이 손목굴에서 압박되어 발생하며, 손목과 손바닥 쪽 감각 저하나 저림이 주 증상이고 손목 폄 저항 시 가쪽위관절융기 통증은 나타나지 않습니다. 팔꿈치터널증후군은 자쪽신경이 팔꿈치의 팔꿈치터널에서 압박되어 넷째와 다섯째 손가락의 저림이나 손 내재근 약화를 보입니다. 위팔두갈래근 힘줄염은 팔꿈치 앞쪽의 통증과 함께 팔꿈치 굽힘이나 아래팔 뒤침 저항 시 통증이 유발됩니다. 안쪽위관절융기염은 손목 굽힘근군의 기시부인 안쪽위관절융기에 통증이 발생하며, 손목 굽힘에 대한 저항 검사에서 통증이 유발되므로 문제의 손목 등쪽굽힘 저항 검사와는 구분됩니다.

가쪽위관절융기염의 중재 측면에서는 보존적 치료가 우선적으로 고려됩니다. 근거 자료에 따르면 체외충격파치료(ESWT)의 효과는 위약이나 전통적 물리치료와 비교했을 때 여전히 논란이 있으며 ^[2], 힘줄 신경가소성 훈련(tendon neuroplastic training)과 같은 부하 기반 운동이 통증 감소와 악력 및 기능 회복에 도움이 될 수 있음이 무작위 대조시험에서 제시되었습니다 ^[3]. 또한 도수치료에서는 물리건 개념(Mulligan concept)에 기반한 가쪽 미끄러짐 동작 동반 가동술(MWM)이 테니스 선수의 가쪽위관절융기염 통증과 기능 개선에 적용된 사례가 보고되었습니다 ^[4]. 이러한 중재들은 공통적으로 손목 폄근 힘줄에 대한 적절한 부하 조절과 통증 없는 동작 패턴의 재학습을 목표로 합니다.