뇌졸중 환자의 심부건반사를 평가하였더니 오른쪽 위팔두갈래근 반사가 항진되어 있고, 바빈스키 징후가 양성으로 나타났다. 이 소견이 시사하는 병변의 위치는?

심부건반사 항진과 바빈스키 징후 양성은 상위운동신경원 병변의 특징적 소견이다. 상위운동신경원이 손상되면 척수 반사에 대한 억제가 소실되어 심부건반사가 항진되고 병적 반사가 나타난다. 말초신경이나 신경근접합부, 근육 병변은 심부건반사 저하 또는 소실을 보이며, 소뇌 병변은 실조와 같은 증상을 나타낸다.

상위운동신경원 병변의 신경학적 소견

운동계는 겉질에서 척수 앞뿔세포까지 내려가는 상위운동신경원(upper motor neuron, UMN)과, 앞뿔세포에서 근육까지 이어지는 하위운동신경원(lower motor neuron, LMN)으로 나뉩니다. 병변이 어디에 있는지에 따라 심부건반사, 근긴장도, 병적 반사의 양상이 정반대로 달라지므로 신경계 물리치료에서 병변 위치를 추정하는 가장 기본적인 감별 논리입니다.

이 환자는 위팔두갈래근 반사가 항진되어 있고 바빈스키 징후도 양성입니다. 보기 3번 상위운동신경원 병변이면 척수 반사에 작용하던 하행 억제가 사라져 심부건반사가 항진되고, 겉질척수로의 손상 때문에 바빈스키 징후와 같은 병적 반사가 나타납니다. 뇌졸중은 겉질이나 속섬유막 같은 중추신경계의 병변이므로 UMN 소견이 전형적으로 관찰됩니다. 회복기에는 경직(spasticity)과 간대성 경련도 함께 보일 수 있습니다.

보기별 해설

1번: 소뇌 — 소뇌 병변은 반사 항진이나 바빈스키 징후보다는 운동실조, 지시과다(dysmetria), 의도떨림, 근긴장 저하 같은 협응 장애가 특징입니다. 병적 반사가 양성으로 나오는 것은 소뇌 병변의 대표 소견이 아닙니다.

2번: 말초신경 — 말초신경 병변은 하위운동신경원 소견이 중심이어서 심부건반사가 감소하거나 사라지고, 근위축과 이완성 근력 약화가 나타납니다. 반사 항진과 반대 방향이므로 오답입니다.

4번: 근육 — 근육 자체의 병변(근병증)은 근력 약화가 있지만 반사는 정상이거나 감소하는 경우가 많고, 병적 반사는 나타나지 않습니다.

5번: 신경근접합부 — 신경근접합부 질환(예: 중증근무력증)은 반복 사용으로 악화되는 근육 약화가 특징이며, 반사 항진이나 바빈스키 징후는 동반되지 않습니다.

시험 포인트

UMN과 LMN의 감별은 표처럼 외워 두면 편합니다. UMN은 심부건반사 항진, 근긴장도 증가(경직), 바빈스키 양성, 근위축 거의 없음, 근섬유다발수축 없음이고, LMN은 반사 감소 또는 소실, 근긴장도 저하(이완), 심한 근위축, 근섬유다발수축이 보입니다. 뇌졸중 급성기 초기에는 일시적으로 반사가 감소하는 척수 쇼크 단계가 있을 수 있지만 이 문제처럼 반사 항진과 병적 반사가 함께 있다면 UMN으로 판단합니다.

병변 위치를 추정할 때는 반사 소견 하나만 보지 말고 근력 약화의 분포와 감각 소견을 함께 해석해야 합니다. 예를 들어 한쪽 팔다리에 근력 약화와 반사 항진이 함께 있으면 반대쪽 대뇌 반구나 뇌줄기의 병변을 의심하고, 양쪽 다리 위주의 증상이면 척수 병변을 생각해 볼 수 있습니다. 반사 항진은 간대성 경련(clonus)과 경직으로 이어지기 쉬워 보행과 자세 조절에 영향을 주므로 치료 계획에도 반영해야 합니다.

정리하면 심부건반사 항진과 바빈스키 징후 양성은 상위운동신경원 병변을 시사합니다. 정답은 3번입니다.