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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2030-08-19 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2030-08-27 (재원 9일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate |
| 기타진단 | Rheumatoid nodule / Anemia of chronic disease / Osteoporosis |
| 수술명 | 시행하지 않음 |
| 주호소 | 양손 관절 통증과 아침 강직 악화, 2개월간 |
|---|---|
| 현병력 | 6년 전 류마티스관절염 진단 후 외래 추적 중. 2개월 전부터 양손 중수지관절과 근위지관절 통증이 심해지고 아침 강직이 2시간 이상 지속되어 치료 조정 위해 입원 |
| 과거력 | 스테로이드 장기 복용. 골절력 없음 |
| 면역검사 | 류마티스인자 양성(148 IU/mL), 항CCP항체 양성 |
|---|---|
| 염증지표 | ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL |
| 일반혈액검사 | Hb 10.2 g/dL, MCV 88 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 상승 |
| 영상검사 | 양손 X-ray에서 관절주위 골감소와 미란. 흉부 X-ray 정상 |
| 골밀도검사 | 요추 T-score −2.8 |
| 8/19 | 입원 후 스테로이드 증량 및 항류마티스제 조정 |
|---|---|
| 8/22 | 좌측 팔꿈치 신전면에 피하 결절 확인, 류마티스결절로 판단 |
| 8/25 | 통증과 강직 호전, 아침 강직 30분으로 감소 |
| 8/27 | 퇴원 |
| 항류마티스제 | Methotrexate 경구, 엽산 병용 |
|---|---|
| 기타 투약 | Prednisolone, 칼슘·비타민D, 위장보호제 |
주진단은 입원 당시 환자의 주된 치료 대상이 된 병태를 기준으로 선정한다. 이 환자는 류마티스관절염(RA) 질병활성도 악화로 항류마티스제 조정을 위해 입원했다.
류마티스결절, 만성질환 빈혈, 골다공증은 모두 RA의 동반 소견 또는 이차적 결과이며, 입원의 직접적 사유가 아니다. 아침 강직은 증상일 뿐 질병 단위가 아니므로 주진단으로 부여할 수 없다.
주진단은 증상이나 검사 이상 소견이 아닌 질병 단위로 부여해야 하며, 입원을 필요하게 만든 핵심 병태를 우선적으로 고려한다.
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