수술기록에 시행하지 않음이라고 기재된 이 사례의 처리로 옳은 것은?

의료행위는 이번 진료에서 실제로 시행한 내용에 따라 분류한다. 수술이 시행되지 않았다면 주된 수술은 해당 없음이며 검사나 약물치료를 수술 자리에 대신 넣지 않는다.

의무기록에서 수술명이 ‘시행하지 않음’으로 기재된 경우, 수술 분류는 실제로 시행된 처치만을 대상으로 하므로 주된 수술은 ‘해당 없음’으로 처리하는 것이 원칙이다. 이 사례는 류마티스관절염의 약물치료 조정을 위해 입원한 환자로, 수술이나 침습적 시술이 시행되지 않았고 골밀도검사는 진단적 검사에 해당하므로 수술로 분류할 수 없다.

수술 분류의 기본 원칙
수술기록은 실제 시행된 수술이나 처치만을 코드화한다. ‘시행하지 않음’으로 기재된 경우 이는 수술이 없었음을 명시한 것이므로, 주된 수술 코드를 부여할 대상 자체가 존재하지 않는다. 보기 1번과 2번처럼 이전 입원의 수술을 이어 등록하거나 약물치료를 수술로 등록하는 것은 의무기록의 사실관계와 맞지 않는다.

진단적 검사와 수술의 구분
골밀도검사는 영상의학적 진단 검사이며, 수술 분류 체계에서 별도의 수술 코드로 분류되지 않는다. 따라서 보기 3번과 같이 골밀도검사를 주된 수술로 등록할 수 없다. 수술 분류는 절개, 절제, 봉합, 내시경적 처치 등 치료적 목적의 침습적 행위를 대상으로 한다.

자료 반려와 해당 없음의 차이
보기 4번의 ‘분류 불가로 인한 반려’는 기록이 불충분하거나 모순되어 수술 여부를 판단할 수 없는 경우에 적용한다. 그러나 이 사례는 수술명 란에 ‘시행하지 않음’이라고 명확히 기재되어 있어 분류가 불가능한 상황이 아니라, 수술이 없음이 확인된 상황이다. 따라서 반려가 아닌 ‘주된 수술 해당 없음’으로 처리하는 것이 타당하다.

코딩 품질과 DRG 관점
수술이나 처치 코드의 오류는 진단명 기준 환자분류체계(DRG)의 배정에 직접적인 영향을 줄 수 있다. 유방암 환자의 진단 및 처치 코딩 오류를 분석한 연구에서도 코딩 결함이 DRG 분류에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다 ^[4]. 수술을 시행하지 않은 사례에 수술 코드를 부여하면 중증도나 자원 소모량이 왜곡되어 환자군 분류가 부정확해지므로, 실제 시행된 처치만을 코드화하는 것이 중요하다.