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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2030-05-02 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2030-05-07 (재원 6일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Foreign body in bronchus |
| 기타진단 | Aspiration pneumonia |
| 수술명 | Rigid bronchoscopic foreign body removal (2030-05-02) |
| 내원 경위 | 자택 거실에서 땅콩을 먹던 중 갑자기 기침과 함께 숨을 못 쉬어 119로 이송 |
|---|---|
| 발생 시각 | 같은 날 18:50경 |
| 활동 | 간식을 먹고 있던 중 |
| 활력징후 | HR 148, RR 44, SpO2 88%(실내공기) |
| 신체검사 | 우측 흉부 호흡음 감소, 흡기 천명 |
| 흉부 X-ray (5/02) | 우측 폐 과팽창, 종격동 좌측 편위. 방사선 비투과성 이물은 없음 |
|---|---|
| 흉부 CT (5/02) | 우측 주기관지에 이물 음영. 원위부 폐엽 함기 증가 |
| 혈액검사 (5/03) | WBC 16,800, CRP 6.2 |
| 흉부 X-ray (5/04) | 우하엽에 새로운 침윤. 과팽창은 소실 |
| 수술명 | Rigid bronchoscopic foreign body removal |
|---|---|
| 마취 | 전신마취 |
| 수술 중 소견 | 우측 주기관지에 감돈된 땅콩 조각. 겸자로 완전 제거. 점막 발적과 부종 동반 |
| 5/02 | 응급 기관지내시경으로 이물 제거. SpO2 98%로 회복 |
|---|---|
| 5/04 | 발열 38.4℃와 기침 → 흉부 X-ray에서 우하엽 침윤, 흡인폐렴 진단, 항생제 시작 |
| 5/06 | 해열, 산소 요구량 없음 |
| 5/07 | 퇴원 |
| 항생제 | Ampicillin/sulbactam 정맥투여 (5/04~5/07) |
|---|---|
| 기타 투약 | 산소, 흡입 기관지확장제 |
POA는 입원 시점에 해당 진단이 이미 존재했는지를 판정하는 지표로, Y(있음), N(없음), U(정보 불충분), W(결정 불가)로 기록한다.
응급 입원 환자는 내원 경위, 발생 시각, 초기 영상·검사 소견을 시간 순서대로 확인하여 진단명별 POA를 판정한다.
이 환자의 기관지 이물은 내원 당시 CT에서 확인되어 입원 전부터 존재했으므로 Y, 흡인폐렴은 입원 3일째 새로 발생했으므로 N으로 표시한다.
입원 중 발생한 합병증을 입원 전 질환으로 잘못 표기하면 의료의 질 평가와 보험 심사에 불이익이 있을 수 있으므로 경과기록의 발생 시점을 반드시 확인해야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.