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문제

신생검이 시행되지 않은 이 환자의 당뇨병성 신장병증 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 30-0316 · 남 / 64세 · 신장내과
퇴원요약
입원일2030-10-14
퇴원일2030-10-30 (재원 17일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Generalized edema
기타진단Chronic kidney disease stage 5 / Type 2 diabetes mellitus with established diabetic nephropathy / Renal anemia / Secondary hyperparathyroidism
수술명Arteriovenous fistula creation, Lt forearm (2030-10-17)

입원기록
주호소전신부종 및 호흡곤란, 2주간
현병력2주 전부터 부종과 야간 호흡곤란 악화. 소변량 감소 동반. 신장내과 외래 추적 중 투석 시작이 결정되어 입원
과거력Type 2 DM 22년(insulin), Hypertension 15년. 당뇨병성 신장병증으로 진단받아 추적 중

검사결과
신기능검사BUN 92 mg/dL, Cr 8.4 mg/dL, eGFR 6
일반혈액검사Hb 8.1 g/dL, MCV 89 fL, 철포화도 정상
전해질·기타K 5.9 mEq/L, Phosphate 6.8 mg/dL, iPTH 682 pg/mL
요검사Protein 3+, 24시간 요단백 5.4 g/day

검사기록
신장 초음파양측 신장 크기 감소 및 실질 에코 증가. 폐색 없음
안저검사양안 증식성 당뇨망막병증
신생검시행하지 않음

수술기록 (10/17)
수술명Radiocephalic arteriovenous fistula creation, left forearm
접근 방법개방
수술 중 소견요골동맥과 요측피정맥 단측문합. 진동 양호

경과기록
10/14전신부종으로 입원. 이뇨제 및 식이 조절
10/16혈액투석 시작(임시 도관 이용)
10/17좌측 전완 동정맥루 조성술 시행
10/24부종 호전, 주 3회 투석 유지
10/30퇴원

투약기록
기타 투약Erythropoietin, 인결합제, Insulin, 이뇨제
해설
과거력에 당뇨병성 신장병증으로 진단받아 추적 중이라고 명시되어 있으므로 의료인의 진단 기재가 존재한다. 이 병태는 이원분류 대상이므로 당뇨병 검표 부호와 사구체장애 별표 부호를 함께 부여한다.
같은 주제 다음 문제방광 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 말기 콩팥병 1. 증상이 주진단: 전신부종은 증상이다. 원인인 말기 콩팥병이 진단되어 투석이 시작되었으므로 MB3을 적용한다.
2. 만성 콩팥병은 단계 세분류: eGFR 6은 5기에 해당한다. 주진단란의 stage 기재와 검사값을 함께 확인한다.
3. 당뇨병성 신장병증은 이중분류: 과거력에 의료인이 진단하여 추적 중이라고 명시되어 있으므로 검표(E11.2-†)와 별표(N08.3*)를 함께 부여할 근거가 된다. 신생검이 없어도 진단 기재가 있으면 가능하다.
4. 신성 빈혈은 별도 병태: 철포화도가 정상이고 조혈호르몬이 투여되었으므로 신성 빈혈에 해당한다. 철결핍빈혈과 구분한다.
5. 이차성 부갑상선기능항진증: iPTH 682과 인 상승, 인결합제 투여가 근거다. 만성 콩팥병 부호에 포함시키지 않는다.
6. 투석은 처치, 의존은 상태: 이번 입원의 투석 시행과 동정맥루 조성술은 의료행위다. 신장투석기 의존(Z99.2)은 이후 진료에서 상태로 표시한다.
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