3년 전 시행한 경요도 방광종양절제술 이력의 처리로 옳은 것은?

과거 시술 이력 자체는 이번 진료에 직접 영향을 주지 않으면 기타병태가 아니다. 다만 악성 신생물의 개인력에 해당하는지는 기록의 표현으로 판단하며, 분류자가 추정하여 부여해서는 안 된다.

방광암 환자의 진료기록에서 과거 수술력, 특히 경요도 방광종양절제술(TURBT) 이력을 어떻게 처리할 것인지를 묻는 문제입니다. 이는 단순한 기록 정리의 문제가 아니라, 보건행정 실무에서 의무기록의 충실성과 정확성을 확보하고 진료의 연속성을 보장하기 위한 핵심 원칙과 직결됩니다.

문제의 핵심 쟁점

이 환자는 3년 전 TURBT를 받은 병력이 있습니다. 이번 입원의 주된 병태는 방광암의 진행으로 인한 근치적 방광절제술(Radical cystectomy)이며, 3년 전의 TURBT는 과거의 시술 이력입니다. 보기 1번처럼 이번 진료의 주된 병태로 삼을 수는 없습니다. 주된 병태는 이번에 진단되고 치료의 중심이 된 '방광암(근육층 침범)'이기 때문입니다. 3년 전 TURBT는 이번 입원의 직접적인 원인이 아니라 병력의 일부입니다.

의무기록에서 과거 수술력 처리의 원칙

의무기록의 충실성 원칙에 따르면, 과거의 주요 수술이나 시술 이력은 단순히 '있었다'는 사실만 기록하는 데 그치지 않고, 그것이 현재의 진단 및 치료 계획에 어떤 영향을 미치는지 판단할 수 있도록 기록되어야 합니다. TURBT는 방광암의 진단과 치료에서 가장 기본적이고 중요한 시술입니다. 근거 자료 ^[2]에서 확인할 수 있듯이, TURBT는 비근침윤성 방광암(NMIBC)의 진단과 치료의 근간을 이루며, 병기 결정의 정확성과 재발 감소에 핵심적인 역할을 합니다. 즉, 3년 전의 TURBT는 이 환자의 방광암이 처음 진단되고 치료된 시점의 핵심적인 사건입니다.

이번 입원에서 방광경 검사와 CT를 통해 방광벽 전층 침범이 의심되는 종괴가 확인되었고, 병리 결과에서도 근육층 침범이 확인되었습니다. 이는 3년 전 TURBT 당시에는 비근침윤성이었거나, 혹은 당시 절제 후 재발하여 침윤성으로 진행한 것일 수 있습니다. 따라서 3년 전 TURBT 이력은 이번 방광암의 병기 진행과 치료 방침 결정(근치적 방광절제술)을 이해하는 데 필수적인 맥락을 제공합니다. 이러한 과거 수술력은 단순히 '과거의 일'로 치부할 수 없으며, 현재의 주진단과 밀접하게 연관된 중요한 의무기록 정보입니다.

보기별 오답 분석

보기 3번의 '반드시 기타병태로 부여하여야 하는 항목'이라는 설명은 적절하지 않습니다. 기타병태는 이번 입원 기간 중 주된 병태와 함께 존재하여 진료에 영향을 준 병태를 의미하는데, 3년 전의 TURBT는 이번 입원 기간 중 발생한 병태가 아닌 과거력입니다. 보기 4번의 '이번 수술 부호에 포함시켜 함께 분류'하는 것도 옳지 않습니다. TURBT와 근치적 방광절제술은 별개의 시술이며, 이번 입원에서 시행한 수술은 근치적 방광절제술입니다. 과거의 TURBT를 이번 수술 부호에 포함시킬 수는 없습니다. 보기 5번의 '외인 부호를 사용하여 시술 이력을 표시'하는 것도 적절하지 않습니다. 외인 부호는 손상이나 중독의 외부 원인을 분류하는 데 사용되며, 치료 목적의 수술 이력을 표시하는 용도가 아닙니다.

정답의 근거: 기록으로 판단한다

정답은 2번입니다. 의무기록에서 과거 수술력에 개인력 부호를 부여할지 여부는 일률적으로 정해진 것이 아니라, 해당 과거력이 이번 진료에 미친 영향을 기록 내용을 통해 판단하여 결정합니다. 이 환자의 경우, 3년 전 TURBT는 방광암의 초기 진단 및 치료와 직접적으로 연관된 핵심적인 과거력입니다. 의무기록의 현병력에 '3년 전 경요도 방광종양절제술 1회'라고 명시되어 있고, 이는 이번에 진행성 방광암으로 진단되어 근치적 수술을 받게 된 경과를 이해하는 데 중요한 단서가 됩니다. 따라서 이 과거 수술력은 단순한 참고 사항이 아니라, 현재의 주진단인 방광암의 자연 경과와 치료 맥락을 구성하는 중요한 정보로서 개인력 부호 부여 여부를 기록에 근거하여 판단해야 하는 것입니다.