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문제

이 환자의 담관 결석과 담낭 결석에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 29-0407 · 남 / 62세 · 소화기내과 / 외과 [요약 차트]
퇴원요약
입원일2030-01-08 (응급실 경유)
퇴원일2030-01-18 (재원 11일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Calculus of bile duct with cholangitis
기타진단Calculus of gallbladder without cholecystitis / Post-ERCP pancreatitis
수술명ERCP with sphincterotomy and stone removal (2030-01-09) / Laparoscopic cholecystectomy (2030-01-14)

시술·수술기록
1/09 시술명ERCP with endoscopic sphincterotomy and stone extraction, common bile duct
1/09 접근 방법내시경(경구)
1/09 소견총담관에 12 mm 결석 1개. 유두괄약근 절개 후 바스켓으로 제거. 담관 조영에서 잔여 결석 없음
1/14 수술명Laparoscopic cholecystectomy
1/14 접근 방법복강경(개복 전환 없음)
1/14 소견담낭 내 다발성 결석. 담낭벽 비후나 염증 소견 없음

검사기록
복부 CT (1/08)총담관 확장 및 원위부 결석. 담낭 내 결석 다수
혈액검사 (1/08)Total bilirubin 4.6 mg/dL, ALP 480, WBC 16,200/μL
혈액검사 (1/10)Amylase 1,240 U/L, Lipase 2,180 U/L

경과기록
1/08발열·황달·우상복부 통증으로 응급실 내원. 담관염 진단, 항생제 시작
1/09ERCP 시행, 총담관 결석 제거
1/10시술 다음 날 복통 및 췌장효소 상승 → ERCP 후 췌장염 진단, 금식 및 수액
1/13췌장효소 정상화
1/14복강경 담낭절제술 시행
1/18퇴원
해설
담관의 결석과 담낭의 결석은 서로 다른 분류항목을 가지며, 각각 염증 동반 여부에 따라 다시 갈린다. 이 차트는 담관 결석에 담관염이 동반되었고 담낭 결석에는 염증 소견이 없다고 명시되어 있다.
같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 의료행위 중심 1. 담관 결석과 담낭 결석은 다른 항목: 담관의 결석담낭의 결석은 서로 다른 항목이며, 각각 염증 동반 여부로 다시 갈린다. 이 차트는 담관은 담관염 동반, 담낭은 염증 없음이다.
2. 수술이 둘이면 주된 수술은 하나: ERCP와 담낭절제술 중 주된병태의 치료와 관련이 크고 자원 소모가 큰 것을 주된 수술로 하고 나머지도 함께 분류한다.
3. 접근 방법이 서로 다르다: ERCP는 경구 내시경, 담낭절제술은 복강경이다. 하나의 차트 안에서 접근 방법이 다른 두 처치를 각각 정확히 분류한다.
4. 괄약근절개는 수반 술식: 유두괄약근 절개와 결석 제거는 ERCP에 수반된 술식이다. 실제 시행 내용에 포함하여 확인한다.
5. ERCP 후 췌장염: 그 시술과 관련되어서만 발생하는 병태이므로 처치 합병증 계열로 검토한다. 시술 다음 날 발생한 시간 순서가 근거다.
6. 염증 없음도 부호를 가른다: 담낭은 결석만 있고 염증 소견이 없다고 명시되었으므로 담낭염을 동반한 항목으로 분류할 수 없다.
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